Privatversicherte und MDK?

  • Hallo, kaufmännische Medicoinformatiker! Meines Wissens gelten für privat versicherte Patienten hinsichtlich Aufnahmeprozedere, Patientendatenübermittlung und Prüfverfahren grundsätzlich dieselben Regeln, oder? Private Versicherer berufen sich gelegentlich auf Ausnahmeregelungen, zum Beispiel wird in Einzelfällen zusätzlich zur Klärung leistungsrechtlicher Fragen (Versicherungsumfang etc.) die Zusendung einer detaillierten ärztlichen Aufnahmebegründung erwartet, bevor die Kostenübernahme erklärt wird. Ich habe das bisher verweigert. :no:
    Kann mich jemand unterstützen? Gruß von der Saale hellem Strande.

  • Für das Versenden von ärztlichen Begründungen (E-Bericht, ärztl. Stellungnahmen etc.) an eine private Krankenversicherung benötigen Sie vorher eine Schweigepflichtsentbindungserklärung des Versicherten, weil Sie ansonsten das strafrechtlich geschützte Arztgeheimnis verletzen würden. Die Schweigepflichtsentbindung muß sich konkret auf den einzelnen Krankenhausaufenthalt beziehen. Weiterhin können Sie für die Erstellung der Unterlagen eine Gebühr verlangen.


    MfG
    A.Borgstede

  • § 17c Abs. 5 Krankenhausfinanzierungsgesetz: "Das Krankenhaus hat selbstzahlenden Patienten die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben mit der Rechnung zu übersenden. Sofern Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, sind die Daten entsprechend § 301 SGB V maschinenlesbar an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln, wenn der Versicherte hierzu schriftlich seine Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt hat."
    Ausnahmeregelungen sollte Ihnen die private Krankenversicherung mit Quellenangabe benennen können.

  • Hallo Herr Kreis,
    habe ich das richtig verstanden?
    1. Das Krankenhaus schickt eine DRG-Rechnung(Diagnosen/Prozeduren)
    2. Der Chefarzt schickt zusätzlich eine Abrechgung der Wahlleistung nach GOÄ (oder ist das in 1 schon enthalten, wieviel erhält dann aber der ehemals Liquidationsberechtigte ?)


    --
    Grüße aus Hanau
    Poschmann

    Poschmann

  • Hallo Herr Poschmann,



    Sie haben das richtig verstanden, es wird weiter privat liquidiert zusätzlich zur DRG.



    --
    Freundliche Grüße


    Christian Jacobs

  • Hallo zusammen,
    als Mitarbeiter einer PKV bin ich der Meinung, dass der Informationsaustausch zwischen PKV und Krankenhaus einfacher ablaufen sollte. Warum wird im Aufnahmeantrag des Krankenhauses nicht bereits eine Schweigepflichtentbindung mit vereinbart. Die PKVén bekommen zum Teil Rechnungen, die leider absolut nicht nachvollziehbar und mit zig Diagnosen "angereichert" sind. Jede PKV will gerne den Betrag umgehend an das Krankenhaus zahlen, welches ihm zusteht. Durch das Anfordern von zusätzlichen Unterlagen mit gleichzeitiger Anforderung einer Schweigepflichtsentbindung wird das ganze Procedere nur unnötig in die Länge gezogen, wovon weder PKV noch Krankenhaus und schon garnicht der Patient profitiert.
    Schönes Wochenende wünsche ich allen!

  • Hallo DieterDRG,
    auch wenn es eine schmerzliche Wahrheit ist...nicht alle Patienten haben ein Interesse an einer prinzipiellen Offenbarungspflicht der Krankenhäuser (z.B. hinsichtlich der Angaben zu Beginn der Versicherung). Diese Angaben prinzipiell mit der Krankenhausaufnahme zu verknüpfen, ist m.E. datenschutzrechtlich problematisch



    --
    Grüße aus Hanau
    Poschmann

    Poschmann

  • Hallo, melde mich aus dem Urlaub zurück. Ich gehe davon aus, daß die allgemeinen Bestimmungen zur Datenübermittlung allen hier bekannt sind. Meine Frage zielte darauf, ob es abweichend zu den GKV-Patienten (Indikation durch aufnehmenden Arzt, Kostenübernahme als deklaratorisches Schuldanerkenntnis der Kassen ohne Abrechnungsrelevanz usw.) grundsätzlich akzeptabel ist, daß die PKV ihre Kostenzusage in Einzelfällen von einer im Vorfeld der Krankenhausbehandlung angeforderten medizinischen Begründung abhängig macht und ihre leistungsrechtliche(!) Entscheidung auf dieser Grundlage treffen will.
    Ein GKV-Patient wird auch ohne Kostenzusage behandelt und der Rechnungsbetrag erforderlichenfalls eingeklagt. Insbesondere wird aber die GKV zur Prüfung von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung auf den MDK verwiesen. Unterläßt die GKV diesen formalen Prüfauftrag, ist sie schon aufgrund dieses Verfahrensfehlers mit weiteren Einwendungen vor Gericht ausgeschlossen. Wie ist das Prozedere aber nun bei der PKV ???
    Gruß aus Halle.
    ?(

  • Hallo McHenze,
    der privatversicherte Patient hat mit dem Versicherer einen - wie der Name schon sagt - privatrechtlichen Vertrag abgeschlossen. In § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die private Krankenversicherung (MB/KK 94) heisst es, dass der Versicherer für medizinisch notwendige Heilbehandlung aufgrund von Krankheit oder Unfall leistet. Es gibt gerade bei Privatpatienten eine Reihe von medizinisch nicht notwendigen Behandlungen, die von Ärzten und Krankenhäusern angeboten werden. Das geht von kosmetischen Behandlungen bis hin zu kleineren Eingriffen, die auch im ambulanten Bereich behandelt werden könnten. Dieses sind natürlich Beweggründe für den Versicherer, vorab eine ergänzende Stellungnahme einzuholen, um späteren Ärger aus dem Wege zu gehen. Ferner besitzen viele Privatversicherte Verträge mit individuellen Leistungsausschlüssen oder -begrenzungen. Dort heisst es dann in den Verträgen " ausgeschlossen wird die Krankheit xy einschliesslich deren Ursachen und Folgen" oder diese werden begrenzt auf die allgemeine Pflegeklasse.
    Sie können sich natürlich weigern, nähere Informationen dem Versicherer zu erteilen. Dadurch wird es allerdings dem Patienten erschwert, seine berechtigten Ansprüche bei seiner Versicherung geltend zu machen. Soweit mir bekannt ist, hat allerdings ein Behandler aus seinem Behandlervertrag die Pflicht, alle Auskünfte zu erteilen, die der Patient für seine Leistungsansprüche bei seinem Versicherer benötigt.
    Der MDK ist natürlich nicht für die Prüfung der Unterlagen zuständig. Die PKVén arbeiten mit eigenen beratenden Ärzten bzw. unabhängigen Gutachtern zusammen, die in Zweifelsfällen Empfehlungen aussprechen.
    Ich hoffe, ich habe Ihnen ein wenig geholfen!


    Schönen Gruß
    :dance1:

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Zitat


    Original von DieterDRG:
    der privatversicherte Patient hat mit dem Versicherer einen - wie der Name schon sagt - privatrechtlichen Vertrag abgeschlossen.


    Richtig! Und das Krankenhaus schließt mit dem privat Versicherten einen Behandlungsvertrag ab, der anders als bei Kassenpatienten nicht dem SGB V unterliegt. Das Vertragsverhältnis besteht also (eigentlich) nur zwischen Krankenhaus und Patient auf der einen, sowie Versichertem und Privater Krankenkasse auf der anderen Seite. Für das Krankenhaus ist (eigentlich) daher nur der Patient für die Vergütung verantwortlich, der wiederum als Versicherter seinen Anspruch gegenüber der PKV geltend machen muss.


    In der Realität ist das Ganze natürlich etwas aufgeweicht, aber vom Prinzip her herrschen klarere Strukturen und lineare Vertragsbeziehungen, während in der GKV eine vertragliche Dreiecksbeziehung zwischen Patient, KH und KK besteht.


    In der PKV müsste der Versicherte also selbst daran interessiert sein, die medizinische Notwendigkeit der KK nachzuweisen, um seinen Anspruch geltend zu machen. Der Anspruch des Leistungserbringers gegenüber dem Leistungsnehmer (Patienten) sollte eigentlich davon unberührt bleiben.


    Schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Hallo,


    ich kann mich dem Vorredner nur anschließen...

    Für die gesamte Vergütung der Krankenhausleistung ist der Patient privat alleine verantwortlich. Wie er sich wiederum versichert hat, ist ganz alleine seine Angelegenheit....und auch die Details und Rückfragen sollten eigentlich alle über den Patienten laufen (auch wenn die Versicherungen das, wie auch schon gesagt, aufweichen und Rückfragen gerne an die Häuser direkt schicken).


    Aber hier im armen Brandenburg ist das ja kaum ein Problem... ;-)


    Gruß


    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin