DRG xxxA

  • Hallo Forum,


    in letzter Zeit häufen sich bei uns die Anfragen der Krankenkassen bezüglich abgerechneter DRG's(jeden Tag eine Flut davon),mit dem z.B. zu unten gen. Fall im Wortlaut:


    [i]"Für den Fall ... rechnen Sie die DRG F42A ab. Nach Überprüfung der Unterlagen gehen wir davon aus, dass im vorliegenden Falle die DRG F42B abzurechnen ist. Begründung: Als HD ist die zugrundeliegende Krankheit zu kodieren, die während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wird, nicht das Symptom, mit dem sich der Pat. vorstellt. Dies betrifft Symptome, die im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesellschaftet sind und kein eigenständiges, wichtiges Problem für die mediz. Betreuung darstellen. In diesem Fall kann die I20.0 nicht zusätzlich geschlüsselt werden (DKR D002b). Sollten Sie sich unserer Auffassung nicht anschließen können, bitten wir Sie um Übersendung einer Stellungnahme/mediz. Begründung"


    Fall:
    65jährige Pat. kommt aus Extern-Krankenhaus mit der Diagnose I20.0(instabile Angina pect.)vom 2.4.-3.4.03 stationär.


    E-Diagnosen:


    HD: I11.9 (Hypertensive HK)
    ND: I20.0 (instab. Angina pect.)
    ND: I10 (ess. Hypertonie)
    ND: Z97.8 (Vorhandensein sonst....)
    ND: Z48.0 (Kontrolle v. Verbänden....)
    OPS: 1-275.2 (Koronarangiographie)


    Hiermit gelange ich in die F42A, PCCL: 2, RG: 1,086;


    Die von der Kasse gewünschte Kodierung ohne die I20.0 führt zu F42B, PCCL: 0, RG: 0,548;


    Auffällig ist, dass es sich bei allen Anfragen um xxA-DRG's handelt. Scheinbar werden alle diese herausgefiltert, um zu sehen, ob sie doch nicht mit irgendeiner Begründung in xxB heruntergestuft werden können!
    Ist nun zukünftig damit zu rechnen, dass für alle CCL-relevanten ND eine Überprüfung stattfindet?
    D.h.riesiger Verwaltungsaufwand: KB anfordern, überprüfen, Stellungnahme/med. Begründung an Kasse, etc.. Wie soll denn dies personell bewältigt werden?
    Die Kassen haben scheinbar ihr Personal aufgerüstet, sonst wäre solch
    unnützer Aufwand nicht möglich. Was kommt denn im Endeffekt dabei heraus?- oder wird jedes Krankenhaus schon gleich als potentioneller Betrüger eingestuft?


    Unser o.gen. Fall ist m.E.korrekt kodiert. Oder ist jemand anderer Meinung?
    Welche Hilfemöglichkeit bieten die Forum-Mitglieder, um diesen Anfragen, ohne immensen Verwaltungsaufwand zu begegnen?


    Herzlichen Dank für die Mithilfe
    und viele Grüße aus dem Saarland!

    Frau Wika

  • Hallo Wilka,


    wenn ich den Wortlaut des Briefes richtig verstehe, erkennt die Kasse die HD an. Bei einem Blick in den ICD Katalog findet man unter I10-I15
    "Exkl.: [...] Mit Beteiligung der Koronargefäße (I20-I25) [...]".
    Stützt das die Sicht der Kasse?


    Bei I20.0 finden sie im ICD den Hinweis:
    "Inkl.: Mit Angabe einer Hypertonie ( I10-I15 )

    Soll eine vorliegende Hypertonie angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen. Im Krankenhaus sollte diese Information immer verschlüsselt werden, wenn sie vorliegt. [...]"


    Mit I20.0 als HD wären Sie mit oder ohne ND I11.9 und/oder ND I10 in F42A gelangt.
    Ob dies klinisch korrekt ist können Sie besser beurteilen.


    MfG, Andreas Linz

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Für ganz korrekt halte ich die Verschlüsselung aus folgenden Gründen nicht:


    [*] I11.9 und I10 verschlüsseln die selbe Krankheit


    [*] Eine instabile AP ist m.E (im Gegensatz zur Auffassung der KK) keineswegs nur ein Symptom, sondern eine eigenständige Erkrankung, selbst wenn die Ursache letztendlich in der Hypertensiven Herzkrankh. gesehen werden kann. Denn selbstverständlich ist die AP ein "eigenständiges, wichtiges Problem für die mediz. Betreuung", da sie z.B. eine Koronarangiographie veranlasst hat. Die entscheidende Frage ist, ob eine AP tatsächlich vorlag, d.h. ob die koronarangiographie oder andere Untersuchungen die AP bestätigt oder ausgeschlossen hat. Wurde sie ausgeschlossen ist sie auch als Nebendiagnose nicht zu verschlüsseln. War sie vorhanden, so hätte sie nach meiner Meinung als HD verschlüsselt werden müssen, da vermutlich durch das akute Auftreten der pectanginösen Beschwerden der Krankenhausaufenthalt und vor allem die Verlegung zu Ihnen (zur Koronarangio) veranlasst wurde. Dann würde jedoch die Aussage von Herrn Linz gelten.


    Die Frage, wie mit solchen Anfragen ohne großen Aufwand umgegangen werden kann ist natürlich schwierig. Letztendlich muss jeder Einzelfall überprüft werden und vieles lässt sich auch unterschiedlich kodieren (Zum Glück ist das System in weiten Bereichen auch Redundant, d.h. dass bei vielen Patienten eine ganze Menge an der Kodierung verändert werden kann, ohne dass sich die Gruppierung ändert).


    Sofern die Kasse im Einzelfall nicht ganz offensichtlich im Recht ist, würde ich mich zunächst gegenüber der KK auf die in der DKR D001a festgelegte Entscheidungsbefugnis des behandelnden Arztes berufen. Hat die Kasse weiterhin bedenken, muss sie den MDK einschalten.


    Wenn man sich vor Augen hält, dass es sich bei den strittigen Beträgen entweder um Mehrerlöse hadelt, die sowiso zu 75% der Kasse zurückbezahlt werden müssten, oder der Betrag die Mindererlöse vergrößern würde, die gar zu 95% von den KK wieder an das KH ausgeglichen werden, dann kann man sich angesichts des Aufwandes für solche Auseinandersetzungen (und den damit verbundenen Kosten auf beiden Seiten) nur an den Kopf greifen.


    Trotzdem noch einen schönen Tag
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Hallo Hr. Schaffert,


    ich muss in in ihrer Schlussfolgerung völlig recht geben.

    Das machen die Kasssen also nur, da ja letzlich nicht festgeschrieben ist welche Kasse welchen Anteil an Ihrem Budget trägt (obwohl das ja jedem Haus bekannt ist...)...


    Warum können wir nicht weg von der Einzelfallabrechnung und von jeder Kassen nach prospektiven Patientenanteil nach ausgehandelten Budget monatlich unser Geld bekommen, wir könnte auf Krankenhaus- und Kassenseite enorm Verwaltungsaufwand sparen und wenn den Häusern schon zugemutet wird festzuschreiben wieviele Blinddarmoperationen Sie im folgenden Jahr machen werden, ist ja die Fallverteilung über die verschiedenen Kassen auch problemlos möglich.....


    Gruß
    --
    Thomas Lückert
    Medizincontrolling
    Johanniter-Krankenhaus im Fläming

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo!


    Zweierlei:
    Akut geht vor chronisch, d.h. die I20.0 ist meiner Ansicht nach HD, die I11.0 ND und I10 ist in I11.0 enthalten (nicht identisch) und daher nicht zu kodieren.
    Zur I20.0: Ich habe schon öfters erlebt (15 Jahre OA Innere), dass Pat. eindeutige Hebungen und sogar Infarktenzyme hatte, die Coro später aber unauffällig war. Die Klinik ist m.E. entscheidend, nicht das Ergebnis einer Coro. Hatte der Pat. klare Pectangina, womöglich mit den entsprechenden veg. Begleiterscheinungen etc., und wurde auch so behandelt, dann ist die I20.0 als HD auch gerechtfertigt, wenn hinterher nix bei der Coro rauskommt.


    Oder liege ich da falsch?


    MR

    M.Rost

  • Man kann argumentieren, daß die AP eine typische Folgeerscheinung der Hypertensiven Herzkrankheit ist. Für dieses Symptom ist eine KHK nicht unbedingt zwingend, bzw. muß sie sich nicht immer im Herzkatheter darstellen lassen.


    Daher würde für mich entweder Beispiel 3 oder Beispiel 6 aus der DRK 002b gelten, obwohl die Tatsache, daß eine I11.x besteht, für Sie keinen erhöhten Aufwand bedeutet hat, denn anscheinend haben Sie die Patienten ja nur zur Coro übernommen und dann entlassen bzw. rückverlegt. Es ist also auch nachvollziehbar, daß die Kasse damit nicht einverstanden ist. Bin gespannt, wie es ausgeht. Informieren Sie uns bitte?


    Viele Grüße,


    V. Blaschke


    --
    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke
    Arzt für Dermatologie / Allergologie / Qualitätsmanagement
    Medizincontroller
    Herzzentrum Göttingen
    http://www.herzzentrum-goettingen.de

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

  • Hallo Wika,
    nur eine Anmerkung zum Verfahren:
    Sollten Sie sich unserer Auffassung nicht anschließen...


    Nachricht an KK: Wir betrachten den Fall als richtig kodiert und fordern Sie zur Zahlung der Rechnung auf. Sollten Sie Zweifel haben, schalten Sie bitte den MDK ein. KK sind grundsätzlich nicht zur Anforderung medizinischer "begründungen" befugt.


    MfG aus Thüringen (warm, bedeckt)
    --
    Joris Schikowski
    MC Klinikum Bad Salzungen

    :augenroll: Joris Schikowski
    MC Klinikum Bad Salzungen
    Vors. RV MD der DGfM e.V.

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Zitat


    Original von Blaschke:
    ...obwohl die Tatsache, daß eine I11.x besteht, für Sie keinen erhöhten Aufwand bedeutet hat, denn anscheinend haben Sie die Patienten ja nur zur Coro übernommen und dann entlassen bzw. rückverlegt. Es ist also auch nachvollziehbar, daß die Kasse damit nicht einverstanden ist.


    Man muss sich meines Erachtens sowohl bei den Kassen, als auch bei den Krankenhäusern, davon lösen, dass jeder Einzelfall nachvollziehbar medizinisch aufwandsgerecht vergütet wird. Dafür bräuchte man ein gottähnliches Wesen, dass ohne jegliche Bindung an Kasse oder Krankenhaus jeden Fall kennt, begutachtet und den Erlös festlegt.


    Es geht also lediglich um eine DKR-konforme Verschlüsselung, unabhängig davon, ob das, was dabei an Euro herauskommt "gerecht" ist oder nicht.


    Ich bin der Ansicht, dass in diesem Fall die I11 als ND sehr wohl anzugeben ist, denn auch wenn der Aufenthalt vor allem der Coronarangio diente, bedeutet die I11 (sofern entsprechend dokumentiert) einen "erhöhten Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand" (z.B. mehrfache Blutdruckmessung) und erforderte therapuetische Maßnahmen (Medikamente). Zur Berücksichtigung einer kurzen Aufenthaltsdauer sind im deutschen DRG-System die (Verlegungs-)Abschlagsregelungen eingeführt worden.


    Schönen Tag noch
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Liebe Forumsmitglieder,


    die von Wika beschriebenen Reklamationen sind leider keine Seltenheit und legen den Verdacht nahe, dass bei manchen Kassen zu viele Leute arbeiten, denn schliesslich "üben" wir doch alle noch an dem System, aber das GMV - Prinzip (Gesunder Menschen Verstand) kommt im Gesundheitswesen meistens sowieso nicht zur Anwendung.


    Jetzt aber zum praktischen:
    Die Argumentation der Kasse muss hier u.E. durchaus differenziert betrachtet werden und kann nicht rundheraus abgelehnt werden.


    Wir verfahren bei "Hammer- bzw. Akut-" NDs i.d.R. so, dass wir prüfen, ob das Problem zur Aufnahme führte oder sich im Verlauf entwickelt hat.
    In diesem Fall (ohne Kenntnis der Aktenlage) würde ich spontan mal sagen, "Patient zuverlegt, hat Probleme, braucht HK" da würden wir bei uns I20.0 als HD codieren, den das "blosse Vorhandensein" der hypertensiven Herzkrankheit führt den Patienten ja nicht in das KH, wir würden eher sagen die instabile Angina pectoris ist der Grund für die stationäre Aufnahme (Übernahnme).


    Codiert man also:
    I20.0 HD
    I11.* ND
    Z... (usw)
    1-275.0 OPS


    dann kommt zwar auch "nur" F42B raus, der :teufel: steckt halt im Details, aber so klappt's auf jeden Fall auch mit dem :mdk: :rotate:


    Nun zu dem Problem, dass mancherorten diese Nachfragen wirklich exorbitante Mehrarbeit auslösen:


    Wir haben (zumindest mit einer Kasse) vereinbart, dass wir die Codierung der akuten Nebendiagnosen einer strengen Selbstkontrolle (hoffentlich bald softwaregestützt) unterziehen, falls die Kasse dennoch Zweifel hat, geht der Vorgang sofort zum MDK, denn wie oben schon mal jemand geschrieben hat, haben die Kassen gar kein Recht medizinische Begründungen anzufordern.


    Ob uns das mit anderen Kassen auch gelingt, wird sich zeigen, wir haben aber (auch wegen anderer Streitfagen) zumindest in diesem Fall die Erfahrung gemacht, dass die Kassen auvh lieber eine Einigung haben, als Konfrontation und können wirklich sagen, dass wir noch nie so gute Gespräche mit den Kostenträgern führen konnten, wie derzeit.


    Wer näheres wissen will, kann uns gerne anmailn oder anrufen.


    Gruss
    Michael Wilke :smokin:


    Anschrift:
    Dr. med. Michael Wilke
    Leiter DRG Competence - Center
    Krankenhaus München - Schwabing
    Kölner Platz 1


    80804 München
    Tel.: 089 / 3068 - 2037
    mailto:michael.wilke@kms.mhn.de