Keine 300€ AP da MDK-Prüfung nicht wegen Auffälligkeit sondern sachlich rechnerischer Richtigkeit

  • Hallo,

    MDK-Prüfung nach §275 Abs. 1c SGBV mit den Fragen
    - DRG korrekt ?
    - HD korrekt ?
    - ND korrekt ?

    MDK-Gutachten bestätigt unsere Abrechnung, auch wenn im Detail ein paar Kodieränderungen "vorgeschlagen" werden, die wir aber nicht umsetzen.

    Jetzt Ablehnung der 300€ Aufwandspauschale mit dem Argument:

    "Eine Aufwandspauschale kann nur im Rahmen von Auffälligkeitsprüfungen gemäß §275 Abs. 1 Ziffer 1 SGB V anfallen. Prüfungen also, die auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Leistungserbringung der Krankenhäuser ausgerichtet sind.
    Wir jedoch haben Ihre Rechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, nämlich auf die Einhaltung der Abrechnungsvorschriften überprüfen lassen. Demgemäß werden wir Ihnen keine Aufwandspauschale erstatten."

    Mir fehlen derzeit noch die Worte... Kommentare ?

    mfG

    C. Hirschberg

  • Hallo,

    siehe hierzu: Entscheidungen des BSG vom

    01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R; Rn. 23/26

    14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R, Rn. 20/26 f.

    Hoffe, das trägt zum besseren Verständnis bei. :)

    Schönes Wochenende schon mal vorab!

  • Dafür können Sie sich beim 1. Senat bedanken, dieses Vorgehen ist eine Folge der Urteile aus dem letzten Jahr, wobei ich hier den Kassen immer entgegenhalten würde, dass sie ja ursprünglich offenkundig selbst von einer Abs. 1c-Prüfung ausgegangen sind und das Berufen auf die "sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung" nachträglich nicht möglich ist. Wahrscheinlich wird auch diese Konstellation von den Sozialgerichten zu klären sein (ist Falschbezeichnung der Prüfung relevant oder nicht)... ;(

  • Hallo liebe Forumsmitglieder,

    zunächst hat der 1. Senat in den Urteilen immerhin noch konzediert, dass bei Auffälligkeitsprüfungen die Prüfpauschale zu zahlen ist (wenn die sonstigen Voraussetzungen vorliegen) - z.B. 1 KR 29/13 R, Rn. 22 und B 1 KR 34/13 R, Rn. 26.

    Von daher sind die von vdP79 genannten Rn. nur ein Teil der Wahrheit.

    Einzuwenden ist aber

    • §276 Abs. 2 SGB V: "Der Medizinische Dienst darf Sozialdaten nur erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 und für die Modellvorhaben nach § 275a erforderlich ist; ..."

    Doch klagen würde ich mit der Begründung nicht. Denn bevor Sie die höchste Instanz erreicht haben, hat vermutlich der 1. Senat die §§ 275 ff SGBV zum Druckfehler erklärt.

    Viele Grüße

    Medman2

    2 Mal editiert, zuletzt von medman2 (16. Januar 2015 um 17:59)

  • Hallo in die Runde,


    haargenau das gleiche Schreiben hat mich heute erreicht und ich bin echt ?( , was ich hiermit anfangen soll.

    "Eine Aufwandspauschale kann nur im Rahmen von Auffälligkeitsprüfungen gemäß §275 Abs. 1 Ziffer 1 SGB V anfallen. Prüfungen also, die auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Leistungserbringung der Krankenhäuser ausgerichtet sind.
    Wir jedoch haben Ihre Rechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, nämlich auf die Einhaltung der Abrechnungsvorschriften überprüfen lassen. Demgemäß werden wir Ihnen keine Aufwandspauschale erstatten."

    Wie verfahrt ihr denn damit?

    Gruß NaSchu

  • Hallo,
    prüfen Sie doch ganz genau die Prüfanzeige. Steht da was von Auffälligkeit nach 275 oder was von sachlich-rechnerischer Richtigkeit drin?
    Übrigens die PrüfvV und die darin genannten Fristen gelten nur für die Auffälligkeitsprüfung. Die Prüfung auf sachlich-rechnerischer Richtigkeit ist fristentechnisch (noch) nicht geregelt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    dazu äußert sich die Bayer. Krankenhausgesellschaft heute wie folgt (Zitat aus den BKG-Mitteilungen vom 3.3.2015):

    „…Die Ansicht dieser Krankenkassen ist in dieser von ihr dargestellten Pauschalität nicht richtig.
    Unabhängig von der inhaltlichen Bewertung der Urteile des BSG ist für die Frage, ob der Anspruch des Krankenhauses auf die Berechnung der Aufwandspauschale besteht, entscheidend, ob eine Prüfung gem. § 275 Abs. 1 c SGB V durchgeführt wurde und dass es zu keiner Minderung des Rechnungsbetrages gekommen ist. Ob eine Prüfung gem. § 275 Abs. 1 c SGB V oder eine sog. Prüfung der Krankenhausrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit durchgeführt wurde, ist anhand des Verhaltens der Krankenkasse zu ermitteln. Ist dem Krankenhaus vom MDK eine Prüfanzeige übermittelt worden, wonach eine Prüfung gem. § 275 Abs. 1 c SGB V innerhalb der Sechs-Wochen-Frist angezeigt wurde, ist damit verbindlich dokumentiert, dass eine Auffälligkeitsprüfung eingeleitet worden ist. Dies dürfte für alle in der Vergangenheit von den Krankenkassen geprüften Fälle der Fall sein und lässt sich anhand der vom medizinischen Dienst übermittelten Prüfanzeigen rechtssicher nachweisen.
    Wir empfehlen daher in den Fällen, in denen die Krankenkassen die Vergütung der Aufwandspauschale mit der o.a. Begründung verweigert, zu prüfen, ob das Krankenhaus vom MDK (SMD) eine Prüfanzeige erhalten hat. Sollte dies der Fall sein, sollte der Anspruch auf die Aufwandspauschale auch durchgesetzt werden…"

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Vielen Dank für die schnelle Antwort.

    Es handelt sich um einen Fall aus 2014. Die Prüfanzeige des MDK gemäß §275 Abs. 1c SGB V (gutachtliche Stellungnahme zu den erbrachten Krankenhausleistungen (S275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V)) ist innerhalb der 6 Wochen Frist bei uns eingegangen.

    Ich würde der Kasse mal eine Antwort zukommen lassen und berichte dann demnächst.

    Viele Grüße und einen schönen Tag

    Gruß NaSchu

  • Hallo zusammen,
    die Krankenkasse lies sich durch meine Kopie Ihrer Prüfanzeige überhaupt nicht beeindrucken.
    Wieder ein 2 seitiges Schreiben mit viel Gelaber und der abschließenden Bitte keine Widersprüche mehr zu schicken, da diese keinesfalls zu einer Änderung der Rechtsmeinung führen können.

    ?(

    Viele Grüße
    NaSchu

  • Hallo NaSchu,

    kein Wunder, wenn man weiß, dass man das BSG im Rücken hat. Damit lässt sich so mancher Gesetzestext zurechtbiegen...

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld