Ablehnung Aufwandspauschale von KK da Fall noch nicht aberechnet wurde mit KK???

  • Sehr geehrte Damen und Herren,

    ich habe eine Frage zu der Aufwandspauschale. Diese wurde mir in 2 Fällen abgelehnt von der KK. Es handelt sich bei beiden Fällen um Psychiatrische Fälle die nach BPflV abgerechnet wurden.

    Fall 1: Lt. MDK Gutachten: Zu überprüfen ist eine stationäre Behandlung vom 01.12.2014 bis zum 08.01.2015 - Ergebnis vom MDK alles Richtig und begründet - keine Rechnungsminderung. KK wießt Rechnung für Aufwandspauschale zurück mit der Begründung: "Gutachtenauftrag am 29.12.2014 und somit vor Rechnungsstellung, deshalb keine Aufwandspauschale abrechenbar"

    Fall2: lt. MDK Gutachten: Zu überprüfen ist eine stationäre Behandlung vom 18.112014 bis zum 05.02.2015 (Übernahme der Behandlungskosten durch die KK bis zum 02.01.2015). - Ergebnis vom MDK keine Auffälligkeiten alles Richtig und begründet - keine Rechnungsminderung. KK weißt Rechnung für Aufwandspauschale zurück mit der Begründung: "Der vom MDK zu prüfende Zeitraum 03.01.-05.02.2015 war zum Zeitpunkt des Begutachtungsauftrages am 19.01.2015 noch nicht abgerechnet. Deshalb MDK Aufwandspauschale nicht abrechnenbar"

    Meine Frage wie verhält sich der Sachverhalt wenn die KK einen Fall prüfen lässt bevor der Fall bei der KK abgrechnet wird. Entfällt somit der Anspruch auf die Aufwandspauschale? Es wurde ja in beiden Fällen vom MDK eine Prüfung über die komplette Verweildauer durch geführt. Ist das jetzt der neue Weg den die KK einschalgen die Fälle zu prüfen bevor eine Rechnung kommt um die Aufwandspauschale zu sparen?


    Für Hilfe wäre ich sehr dankbar.

    Allen ein schöbnes WE!!! ;)

  • Hallo,

    es wird unterschieden zwischen einer Verweildauerprüfung und einer Abrechnungsprüfung. In der Psychiatrie (vor PEPP) ist das allerdings meistens das selbe.
    Es gibt ein rechtskräftiges Urteil vom LSG Hessen zu dieser Frage. Ich versuche es anzuhängen.
    Dort steht auf S.3 im zweiten Absatz, dass die Aufwandspauschale nur bei einer Rechnungsprüfung, nicht aber bei einer Verweildauerprüfung berechnet werden kann.
    Auf dieses Urteil berufen sich anscheinend manche KKs.

    Falls zuvor eine Zwischenabrechnung erfolgt ist, könnten Sie evtl. argumentieren, dass sich der Prüfauftrag auf diese bezog.

    Es gibt ein (nicht rechtskräftiges?) Urteil vom LSG Rheinland-Pfalz (Az L 5 KR 189/10), das mir leider nicht vorliegt.
    Dort wurde erkannt, dass bei Vorliegen einer Verweildauerprüfung es sich um eine Prüfung gem. §275 Abs. 1c handelt und bei Nichtbeanstandung durch den MDK die Aufwandspauschale fällig wird.
    Eine Schlussrechnung muss zum Zeitpunkt der Prüfung noch nicht vorliegen.
    Es genüge, dass die MDK-Prüfung nicht zu einer Minderung des u.U. auch erst später geltend gemachten Abrechnungsbetrages führt.

    Viele Grüße - NV

  • Hallo Thomas B,

    zu dieser Frage hat sich das BSG bereits 2012 geäußert: Wird die Prüfung vor Eingang der Rechnung eingeleitet, so steht dem Krankenhaus keine Aufwandspauschale zu.

    Zitat

    ... dass ein Prüfauftrag regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt ist, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der KK eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der KK bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. [...] Liegt der KK demgegenüber bei Erteilung des Auftrags noch gar keine Rechnung vor oder ist der Prüfauftrag lediglich auf einen künftigen, noch nicht einer Abrechnung des Krankenhauses unterfallenden Zeitraum bezogen, fehlt es an einem gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung im dargelegten Rechtssinne.

    Einige Kassen machen sich dies insbesondere im Psych-Bereich zunutze und leiten die MDK-Prüfungen quasi vorab ein. Da die BSG-Entscheidung jedoch zu somatischen Fällen erging, könnte man natürlich mal testen, ob die Richter dies, insbesondere wenn offensichtlich die Rechnungskürzung und nicht lediglich der weitere Aufenthalt Grund der Prüfung ist, hier genauso sehen - der Nachweis dürfte aber schwierig werden, da ja die Prüfaufträge in Ihren Fällen jeweils noch während der laufenden Behandlung erfolgten... Der Wortlaut des § 275 Abs. 1c SGB V ist hier i.Ü. eindeutig und wird vom BSG auch -ausnahmsweise- genauso ausgelegt.

    Schönes WE!

  • Hallo,
    bei uns versucht die AOK ebenfalls alles unter Verweis auf das LSG Urteil und verweigert die Aufwandspauschale nun in alen Fällen, bei denen sie HD, ND oder OPS (Intensivbehanlung, 1:1 Betreuung) Überprüfungen beauftragt hat (PEPP Abrechnung), da dies ja keine Abrechnungsprüfungen seien !? Lediglich bei explizit angegebener VWD Überprüfung zahlt sie widerspruchslos.
    Das wird nun ein Spass werden, wenn wir nun hier gegen klagen :cursing:
    Ausserdem werden auf Grund kurzer medizinischer Begründungen (Hessen), die dem MDK im Rahmen einer kasseninternen Beratungsstunde vorgelegt werden, einfach Rechnungen nicht gezahlt mit der Aussage, dass Pat. ja problemlos hätte ambulant versorgt werden können (Psychiatrie). Es ist hahnebüchend!

    LG
    MedCon03

  • Hallo,

    vielen dank für die schnellen Antworten und Hilfe. Gerade ein weiterer Fall hinzu gekommen in dem die KK die Prüfung veranlasst hat bevor der Fall entlassen war.

    Den Fall 2 haben habe ich nochmal genauer geprüft und festgestellt das bis einschließlich 02.01.2015 Zwischenrechnungen an die KK gestellt wurden. Die KK lehnt ja die AWP mit der Begründung ab, dass der MDk beauftragt wurde den Zeitraum vom 03.01.2015 bis 05.02.2015 zu prüfen. Da es sich um einen 2014 Fall handelt wurde der Prüfauftrag der KK an den MDK uns nicht übermittelt. Da jedoch nur der Zeitraum vom 03.01.2015 bis 05.02.2015 lt. KK überprüft werden sollte widerspricht, dem MDK - Gutachten in dem steht das der Zeitraum vom 18.11.2014 bis 05.02.2015 geprüft wurde. Entweder hat der MDK den Prüfauftrag eigenmächtig erweitert oder die KK hat uns falsche Informationen übermittelt. Im Falle dass die Aussage vom MDK stimmt, und er von der KK beauftragt wurde, das er den Zeitraum vom 18.11.2014 bis 05.02.2015 überprüfen soll, müsste doch ein Anspruche auf AWP bestehen da ja Zwischenrechnungen erstellt wurden oder liege ich da falsch?

    Falls ich nicht falsch liege könnte man ja Klage einreichen um an die Verwaltungsakte zukommen um es schwarz auf weiß zu haben was die KK beim MDK in Auftrag geben hat. Wäre auch sehr interessant zu sehen ob die KK falsche Information heraus gibt.


    Einen schönen Tag noch !!!

  • Hallo Zusammen,

    ich habe gerade die neueste grüne Ablehnung der Zahlung einer AWP: "Da Ihrerseits keine Antwort auf die Aufforderung zum Falldialog erfolgte, ist die Zahlung der AWP nicht gerechtfertigt".

    wir haben die Auffoderungen zum Falldialog bisher immer ignoriert. Laut PrüvV ist der Falldialog tatsächlich vom KH anzunehmen oder abzulehnen. hat von euch jemand Erfahrung damit? Gibt es eine Einschätzung, ob dieses Versäumnis auf die AWP durchschlägt? (abgesehen davon, dass mittlerweile der 1. Senat zuständig ist)

    fragt sich

    MF Bern

  • Hallo MF Bern,

    wir ignorieren die Aufforderung zum Falldialog ebenfalls bzw. haben uns mit den meisten KK geeinigt diesen nicht zu führen. Meiner Meinung nach müsste die KK bei nicht Reaktion des KH´s den Falldialog für beendet erklären (2-Wochenfrist) und den MDK beauftragen (2-Wochenfrist). Dann läuft die MDK-Prüfung und Sie können, falls positiv fürs KH die AWP berechnen.

    Mit besten Grüßen,

    MedCo-Smutje