PrüfvV 2015 Widersprüche

  • Hallo liebe Mitstreiter :)


    derzeit bekommen wir schon die ersten Gutachten aus dem Jahre 2015. Bei einigen Fällen haben wir Widersprüche an die Krankenkassen versandt, mit dabei ein Umschlag für den MDK, der den Widerspruch enthält.


    Diese werden nun von einigen Krankenkassen zurück gesandt, mit dem Vermerk:


    "Rechtsgrundlage für die Prüfung bildet die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV), welche für Fälle mit Aufnahmetag ab 01.01.2015 gilt. Die PrüfvV regelt kein Widerspruchsverfahren. Daher ist mit Erstellung des Leistungsbescheides der Sachverhalt abschließend durch uns entschieden. Zu unserer Entlastung senden wir Ihnen Ihre Unterlagen wieder zurück."


    Wie verfahren nun andere Krankenhäuser damit? Gehen die Gutachten dann gleich in die Klageprüfung? Ist es rechtens, dass in den 9 Monaten keine Widersprüche mehr akzeptiert werden müssen?



    Einen sonnigen Nachmittag wünscht



    DanieKK

  • Guten Tag,


    in der Tat ist das Widerspruchsverfahren nicht geregelt, war es im Prinzip noch nie.
    Sofern die Kasse am Vorverfahren nicht teilnimmt, wird sie auch so reagieren, wie von Ihnen geschildert. Ihnen bleibt dann nur noch der Gang zum Schlichtungsausschuss oder zum SG. Sofern ihr Widerspruch Substanz hat, dürfte das kein Problem sein.
    Gruß


    merguet

  • man kann aber unter Verweis auf § 7 Abs. 4 PrüfvV versuchen, eine Einigung dahingehend zu treffen, dass die Gutachten nach Aktenlage vom MDK vorab an das KH gesandt werden, die dann (innerhalb einer vertretbaren Frist) ihre Einwendungen vorbringen können, bevor das endgültige GA an die Kasse geht. Manche lassen sich darauf ein, die meisten wollen die Sachen aber mit so wenig Arbeit wie möglich vom tisch haben - soviel zur vielbeschworenen gegenseitigen vertrauensvollen Zusammenarbeit... :(

  • Bei uns werden zur Zeit noch die Wiedersprüche an die Kasse gesendet und dort dann an den MDK weitergeleitet.


    Eine große grüne Kasse hat sogar angeboten nach verlorenen Gutachten in eine Einzelbesprechung zu gehen und die Fälle dort zu klären.


    Bin gespannt denn Anfang Mai haben wir den ersten Termin mit 27 "verlorenen" Fällen.

  • Die Knappschaft bietet uns in einem Fall an, den Widerspruch ausnahmsweise noch einmal an den SMD zur Prüfung weiterzuleiten, wenn wir im Gegenzug auf die Berechnung einer eventuell fälligen Aufwandspauschale verzichten.

  • Hallo Mitstreiter,
    wenn es kein Widerspruchsverfahren gibt, sollte man auch nicht versuchen, eines durch die Hintertür einzuführen. Das im §7, Abs. 4 beschriebene Verfahren, ist ja kein Widerspruch sondern der Beginn oder die Fortsetzung einer fachlichen Auseinandersetzung mit dem Gutachter. Man muss das ganze Verfahren halt neu regeln, sonst wird das nix!
    Gruß

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

  • Moin,
    Die Knappschaft hat bzgl der AWP einen besonderen Tick. Wir haben erlebt, das SG -Verfahren in die weitere Instanz gezogen wurden, weil wir nicht im Wege des Vergleichs auf die AWP verzichten wollten, obwohl das Fachgutachten uns zu 100% bestätigt hat.
    Die AWP ist ein heiliger Gral dort.
    Die Kuhhandel würde ich mir allerdings auch nicht aufzwingen lassen.
    merguet

  • merguet:
    nunja, die Frage, ob die AWP auch dann anfällt, wenn erst das Gerichtsgutachten die Abrechnung des KH bestätigt, ist ja derzeit noch strittig und unter B 1 KR 24/14 R beim BSG anhängig (das LSG NRW hatte die KK zur Zahlung verurteilt)...

  • Hallo an alle,


    wir haben jetzt die Erfahrungen gemacht das bei der BEK die Widersprüche akzeptiert werden.


    Bei der AOK nur mit telefonischer Rücksprache, wobei dann von der AOK ein erneuter Auftrag an den MDK gegeben wird und dieser ein erneutes Gutachten nach Widerspruch erstellt. Aber ob ein Widerspruch zugelassen wird oder nicht entscheidet dann auch die KK!


    Ich wünsche ein wunderschönes und erholsames Wochenende


    DanieKK

  • Gibt es eigentlich Überlegungen seitens der DKG, die PrüfvV zum 31.12. zu kündigen? Wäre bis zum 30.6. fristgerecht möglich und käme sicher nicht zu früh...

    Viele Grüße
    C.Lehmann

  • Mir ist in unserem Hause bis jetzt noch keine Anfrage nach PrüfvV bekannt, bei der eine Krankenkasse einen Widerspruch zur erneuten Begutachtung an den MDK weitergeleitet hätte. Insbesondere die großen Krankenkassen mit vielen Fällen und hoher Prüfquote blocken Widersprüche konsequent mit Standardschreiben ab.


    Es scheint als wäre die PrüfvV eine Art "Heilige Schrift", welcher blind gefolgt wird? Und alles, was dort nicht geregelt ist, wird direkt ausgeschlossen und nicht gemacht.


    Genauso war es z. B. unmöglich einen MDK dazu zu bewegen, Empfangsbestätigungen für die von uns verschickten Unterlagen zu unterzeichnen und an uns zurück zu übermitteln. Und wieder lautete die Begründung: Das sei in der PrüfvV nicht vorgesehen. Aber das ist noch ein anderes Thema...


    Was die Widersprüche angeht, so kann es doch nicht Sinn und Zweck der PrüfvV sein, Schlichtungs- und Gerichtsverfahren zu produzieren? Viele der Regelungen in der PrüfvV dienen der Beschleunigung des gesamten Verfahrens, welches sich früher teilweise über mehrere Jahre hinzog, aber gleichfalls führt die Ablehnung einer sachlichen Diskussion über Streitpunkte im Widerspruchsverfahren m. E. unweigerlich dazu, dass man nun auch viel schneller vor die Schlichtungsstelle oder vor Gericht ziehen muss. Das ist doch kontraproduktiv! So wurde ja zum Beispiel die Schlichtung eingeführt, um die Sozialgerichte zu entlasten. Und nun werden die Schlichtungsstellen mit Fällen zugeschüttet, für die sie eigentlich nicht konzipiert wurden.


    Und den schwarzen Peter haben die Krankenhäuser, weil sich die Kassen auf Grund der Gutachten die Fälle verrechnen.


    Und dabei soll es vorkommen, dass sogar der MDK Fehler macht oder schlichtweg etwas in der Dokumentation übersieht. Aber nein, darüber darf man ja nun nicht mehr diskutieren. Das Widerspruchsverfahren ist in der PrüfvV nicht vorgesehen...


    Die fehlende Regelungen zum Widerspruchsverfahren und Prüfquoten haben mich bei der PrüfvV von Anfang gestört. Hier besteht Nachbesserungsbedarf!