PrüfvV 2015 Widersprüche

  • Leider nein. Widersprüche werden auch bei uns nicht mehr zugelassen. Ich wollte damit nur ausdrücken, dass wir mit (geschätzt) 20 % der Gutachten nicht einverstanden sind.

  • Auf Nachfrage hieß es, dass grundsätzlich keine MDK Gutachten mehr an die KHs geschickt werden (Anweisung von ganz oben).

    Ist jemandem diese Vorgehensweise auch schon aufgefallen?

    Bisher noch nicht.

  • Keine Zusendung des MDK Gutachtens mehr

    ...Ist jemandem diese Vorgehensweise auch schon aufgefallen?
    ....

    Hallo Medicos,

    um Ihre Frage zu beantworten, es ist mir noch nicht aufgefallen.

    Ich sehe aber zunächst kein Problem. Der MDK ist gemäß § 277 Abs. 1 SGB V zunächst verpflichtet, dem KH zumindest das Ergebnis, nicht hingegen den "Befund" mitzuteilen.

    Die KK ist gemäß § 8 Satz 2 PrüfvV hingegen verpflchtet, bei Einwendungen die wesentlichen Gründe darzulegen. Sofern das MDK-Gutachten diese enthält, ist es am einfachsten für die KK, das Gutachten mitzuschicken. Ich habe aber kein Problem damit, wenn die KK die tragenden Gründe selbst erläutert.

    Sofern weder das eine noch das andere erfolgt, wäre dies m.E. eine unvollständige Mitteilung, so dass gemäß § 8 Satz 4 PrüfV die Kasse mit Einwendungen ausgeschlossen ist.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Guten Morgen,

    nein dezidierte Gründe liegen leider nicht vor. Die KK teilt nur das Ergebnis des MDK Gutachtens im Sinne einer leistungsrechtlichen Entscheidung mit.

    Ich sehe halt das Problem, dass man halt erst selbst Vermutungen aufstellen muss, wie der Gutachter zu dieser Erkenntnis gekommen ist (was selbstverständlich für den gewieften Medizincontroller kein Problem darstellen sollte).

    Dennoch halte ich es für wichtig das die Gutachten qualitativ hochwertig erstellt werden. D.h. wenn lediglich ein Einzeiler erstellt wird, der medizinisch nicht nachvollziehbar ist, ich diese Vorgehensweise nicht für richtig geschweige denn ausreichend halte.

    Ich hatte schonmal einen Thread aufgemacht "Gutachten ohne medizinische Argumente" Gutachten ohne medizinische Argumente
    der sich mit dieser Problematik beschäftigt.

    Die ganze Thematik hat in meinen Augen auch etwas mit Waffengleichheit zutun. Ferner dient das MDK Gutachten als nachvollziehbarer Beleg für berechtigte Korrekturen / Abschreibungen die auf Basis des erstellten MDK Gutachtens zugunsten der KK vorgenommen werden müssen.

    Viele Grüße und einen guten Start in die Woche!

  • Morgen zusammen,
    abgesehen von den rechtlichen Fragen, die Medman2 schon zusammengefasst hat, halte ich es schlicht für schlechten Stil, wenn das MDK-GA bzw. die Begründung (auf Verlangen) nicht vorgelegt wird. Das KH trägt sowieso schon das Kostenrisiko der Klage und muss so ggf. "ins Blaue" klagen, um dann im Verfahren durch Einsichtnahme in die Verwaltungsakte letztlich doch das Gutachten zu sehen zu bekommen. Führt zu unnötigen Verfahren, die iS des zumindest noch rudimentär vorhandenen gegenseitigen Respekts vermieden werden sollten.
    Schönen Wochenstart!
    RA Berbuir

  • Fehlende Unterlagen Nachweis

    Guten Morgen Zusammen,

    folgende aktuelle Streitkonstellation liegt mir vor:

    Unterlagen durch SMD angefordert. Unterlagen sind fristgerecht eingegangen. Laut SMD fehlt jedoch der Entlassungsbereicht, sonst ist alles da. Aus unserer Verlaufsdokumentation geht hervor dass der EB mitgeschickt wurde. Krankenkasse sagt nun: gem. § 7 Abs. 2 PrüfvV kein fristgerechter / vollständiger Eingang der Behandlungsunterlagen. Ausschlussfrist. Verrechnung.
    Wir haben angeboten den Berict noch einmal nachzuschicken. Dies wurde seiens der KK abgelehnt.

    Folglich: Aussage gegen Aussage.

    Was ist nun zu tun? Ein Einschreiben mit Rückschein liegt vor. Das Problem ist natürlich das darauf nicht steht was der Inhalt des Briefes / Pakets gewesen ist. Meiner Meinung nach handelt es sich hier um einen Umsetzungsfehler der PrüfvV mit neuem Streitpotenzial.

    Vielen Dank!

  • Es kann nicht wahr sein.
    Eigentlich kann es nicht wahr sein.

    Gruß
    merguet

  • Hallo,
    haben Sie keinen Videobeweis (Filmen des Eintütens) oder eine Eintütung der Unterlagen im 8-Augen-Prinzip mit entsprechenden Unterschriften?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • wie bereits mehrfach erwähnt, ist die Sache mit der Ausschlussfrist in § 7 Abs. 2 eine einseitige Auslegungsvariante durch die Kassen und bislang gerichtlich nicht bestätigt (erste Verfahren laufen...). Im Gegensatz zu anderen Regelungen (§ 6 Abs. 2, § 8) wird hier gerade nicht explizit darauf hingewiesen dass es sich um eine Ausschlussfrist handeln soll.
    Im Zweifel die KK auf die ungeklärte Rechtlage und den Vorbehalt rechtlicher Schritte hinweisen und abwarten, wie sich das Ganze entwickelt. ;)

  • Danke Herr Berbuir! Sie haben mir sehr geholfen!

    Habe im Prinzip noch eine Konstellation für ihr Interesse die in die gleiche Richtung läuft. MDK fordert bei uns Unterlagen wie folgt an:

    "Zur Bearbeitung bitten wir bis spätestens XXX um Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden. Unabhängig von der Ihnen vorzunehmenden Auswahl an Fallunterlagen bitten wir auf jeden Fall um Überlassung einer Kopie des Entlassungsberichtes und für den Fall, dass Interventionen durchgeführt worden sind, auch des/der OP- bzw. Interventionsberichte."

    In diesem Fall hat es von uns jemand wirklich versäumt den Lagerungsplan zu schicken. Fehler passieren und sind menschlich. Seitens KK ist der Fall abgeschlossen und verrechnet. Ein Nachsendungsbegehren unsererseits wurde von der KK abgelehnt.

    In diesem Zusammenhang würde mich interessieren ob die o.g. Art und Weise der MDK Anforderung nicht zuviel subjektiven Spielraum lässt, um die Notwendigkeit aller erforderlichen Behandlungsunterlagen zu erkennen und dieses direkt mit einem Fallabschluss im Sinne einer einseitigen Auschlussfrist zu belegen?

    Danke an alle!

  • Hallo Medicos,
    Beispiele wie das Ihrige zeigen m.E. einmal mehr, dass gerade keine Ausschlussfrist gemeint sein kann. Der Austausch mit dem MDK außerhalb einer Begehung bietet haufenweise Konstellationen, in dem aus dem ein oder anderen Grund mal nicht alle Unterlagen vorgelegt werden und es war ganz sicher nicht das Ziel der Selbstverwaltungspartner, diese Fälle alle in die Klage zu treiben. Intention war eine Beschleunigung der MDK-Prüfung, die natürlich nur möglich ist, wenn die Unterlagen vom KH zeitnah vorgelegt werden. Als Sanktion reicht es dann aus, Gelder zu verrechnen, bis die Unterlagen vorgelegt werden. Damit hat das KH den Incentive, sich mit dem Nachreichen nicht ewig Zeit zu lassen. Sicher nicht beabsichtigt war es, eigentlich objektiv unstrittige Fälle aus formalen Gründen dauerhaft kürzen zu können (man müsste sonst ja die Frage nach der Loyalität der DKG-Verhandler stellen). Dass damit einem Missbrauch seitens KK/MDK Tür und Tor geöffnet werden, zeigen Fälle wie der obige: Möglichst schwammige Bezeichnung des Prüfanlasses und dann darauf hoffen, dass das KH irgendwas nicht mitliefert, um dann wild zu kürzen :cursing:

    frustrierte Grüße
    RA Berbuir.