PrüfvV 2015 Widersprüche

  • Hallo,
    es ist schon so wie Hr. Lennertz schreibt. Das "erweiterte" Gutachten ist zeitgleich mit der Rückforderung/Leistungsentscheidung der Kasse eingegangen. Damit wäre das Prüfverfahren abgeschlossen und wir können keine Unterlagen nachreichen oder einen Widerspruch schicken.


    Gem PrüfvV hätten wir zu irgendeinem Zeitpunkt die Benachrichtigung über eben diese Erweiterung bekommen müssen. Spätestens mit Übersendung des Gutachtens, hätte uns die Kasse die Möglichkeit einräumen müssen Unterlagen nachzureichen. Da dies alles nicht geschehen ist, liegt hier meiner Meinung nach der Fehler.


    Ich muss aber zugeben, ich bin nach wie vor verunsichert, weil mir ja nun eine neue Püfanzeige des MDK vorliegt, sich diese aber (abgesehen von der Fragestellung) nicht von der ersten unterscheidet...


    Viele Grüße

  • Hallo Zusammen,


    ich brauche nochmal eindeutige Gewissheit durch die Expertise des Forums:


    Wenn im MDK Gutachten eine Diagnose aberkannt wird, weil Sie in den mitgeschickten Unterlagen für den MDK nicht ersichtlich ist, aber anderer Stelle in der selben Akte schon (die dem MDK aber nicht vorliegt), ist der Fall dann wirklich endgültig verloren?


    Das kanns doch irgendwie nicht gewesen sein...


    Die Krankenkasse lässt nicht mit sich reden.


    Viele Grüße!

  • Guten Tag,


    ich sehe hier auch ein Problem. Auch in der neuen PrüfVV ist die Nachlieferung von Akten nicht möglich. Genau darauf bauen aber einige Kostenträger. In einem konkreten Fall kostet uns das nun 16.000 Euro. Das kanns nicht sein. Wie allerdings dagegen vorzugehen wäre, ist mir auch unklar. Unser RA trägt vor, dass es eine Vereinbarung zwischen den Parteien ist, die geeint sei.


    merguet

  • Hallo zusammen,
    ich würde sagen, es kommt zunächst darauf an, wie der Prüfauftrag aussah, wenn daraus die Prüfung der gestrichenen ND nicht vorhersehbar war (Stichwort Prüferweiterung ohne Anzeige), dürfte auch die Ausschlussfrist nicht ziehen. Da die Kassen hier aber grds. auf stur stellen, ist eine Klage oftmals unumgänglich...
    MfG RA Berbuir

  • Vielen Dank für die ersten Meinungen.


    Das heisst eine Klage (bei Verrechnung) wäre in solch gelagerten Fällen der einzige Weg und im Rahmen der Beweisaufnahme/-sicherung würde die Diagnose dann wieder korrekterweise zum Vorschein kommen und die Kodierung bestätigen?!


    Sorry, aber das macht es irgendwie nicht besser...Die Entlastung der Sozialgerichte ist hiermit in meinen Augen nun entgültig gescheitert. :cursing:

  • Guten Morgen,
    in meinem Konkreten Fall werden die Beatmungsstunden angefragt. Hier 270 Stunden. Der Intensivteil der Akte lag noch im Anästhesie-Büro und wurde, da die Anästhesie keine Fachabteilung nach 301 hat, versehentlich nicht angefordert.
    Folge: Streichung der Beatmungsstunden auf 0
    Klage?
    merguet

  • Guten Morgen,


    na ja, nach PrüfvV haben Sie nur ein Anrecht auf den unstrittigen Rechnungsbetrag, den Sie mit den vorgelegten Unterlagen belegen können.
    Aber: "Vor Gericht und auf hoher See ist man in Gottes Hand".


    Gruß
    B.W.

  • Hallo,


    ähnlich gelagerter Fall: zwei Aufenthalte, Muss-Fallzusammenführung, ein DRG-Fall. Nach Anforderung der Unterlagen werden versehentlich nur die Unterlagen des ersten Aufenthaltes (da im digitalen Archiv unter gesonderter Fallnummer gespeichert) verschickt, also wird die im zweiten Aufenthalt durchgeführte neurologische Komplexbehandlung gestrichen.
    Antwort der Kasse auf unseren Widerspruch und die Bitte um nochmalige Begutachtung: das ist in der PrüfVV nicht vorgesehen, "Pech gehabt".
    Und unsere Rechtsanwälte sehen aufgrund der eindeutigen Formulierung in der PrüfVV keinen Sinn darin zu klagen...


    Trotzdem noch einen schönen Tag


    Angela Klapos

  • Und unsere Rechtsanwälte sehen aufgrund der eindeutigen Formulierung in der PrüfVV keinen Sinn darin zu klagen...


    Ich würde mich über weitere Meinungen und Vorgehensweisen freuen!!! Finde jetzt wird es gerade erst spannend.


    Sorry wenn ich darauf so rumreite. Aber das ist einfach ein Ding der Unmöglichkeit und Fehler sind nun mal menschlich! Vor allem wenn die Leistungen real und korrekt erbracht wurden!

  • Guten Tag,


    ich sehe das ähnlich. Zwar mag die PrüfVV eindeutig formuliert sein (so auch unser RA), dennoch kann es nicht sein, dass einfachste Bürofehler zur Aberkennung in Höhe von Tausenden Euro führen. Vermutlich muss es auf irgendetwas wie Normenkontrollklage hinaus laufen. Wie wichtig das ist, zeigt sich auch in der Tatsache, dass zwischenzeitlich im Entwurf zur neuen PrüfVV vorgesehene Nachlieferungen offenbar wieder gekippt wurden. Das ist für die Kostenträger einfach verdientes Geld. Hier muss einfach Klarheit geschaffen werden. Der Weg dahin ist lang.
    Gruß
    merguet

  • Hallo,


    aktuell wird ja gerade über "Ablehnung Widerspruch" bei "fehlenden Unterlagen" diskutiert.
    Ein ganz andere Dimension sind die Stellungnahmen des MDK, die aufgrund eindeutig f a l s c h e r Begründungen ein negatives Ergebnis für die Klinik tragen. Auch hier zieht man sich ja kostenträgerseits zunehmend darauf zurück: "Widerspruch nicht vorgesehen ...." und nimmt einen solchen erst gar nicht mehr an. Dem MDK sind dadurch Tür und Tor geöffnet, die irgendwann einmal postulierte Qualität der MDK-Stellungnahmen entbehrt damit wohl endgültig jeglicher Validierung. Mangels Widerspruchsmöglichkeit kann MDK nun endgültig behaupten, was er will ... schwarz ist weiss - oder weiss ist rot - egal - es gibt ja keinen zugelassenen Widerspruch mehr ...


    Ich nenne ein Beispiel: 3 Stents in 3 Koronarien appliziert, entspr. OPS kodiert, Interventionsprotokoll mit genau dieser Dokumentation liegt dem MDK vor, trotzdem meint der Autor der MDK-Stellungnahme "ein Stent in 1 Koronargefäß" sei der richtige OPS-Kode ...
    Derartig abstruse MDK-Statements kennt sicher jeder ...


    Wir sind deshalb dazu übergegangen, egal wie niedrig oder hoch der Streitwert ist, in solchen Fällen die Kostenträger nur noch i. S. "MDK-Stellungnahme wird wegen grober Mängel zurückgewiesen, ist fehlerhaft und nicht verwertbar ..." anzuschreiben. Eine Begründung wird in diesem Anschreiben mitgeliefert.
    Das Ganze dient in diesem Stadium im Wesentlichen als Vorstufe zu einer sozialgerichtlichen Klärung und hat nicht den Charakter "Widerspruch" i. S. einer inhaltlichen Diskussion.
    Wie zu erwarten: die Kostenträger nehmen (bis auf wenige Ausnahmen) noch nicht einmal die Ihnen jetzt auf dem Silbertablett servierte eindeutige Sachlage (die jeder Laie erkennen würde) zum Anlass, den eingeschlagenen Weg der ablehnenden Leistungsentscheidung zu korrigieren.
    Wenn es mir auch widerstrebt, aber Ich kann nur alle auffordern, die Kostenträger in solchen Fällen unverzüglich mit sozialgerichtlichen Klärungen, unnötigen Anwalts- und Verfahrenskosten zu überziehen. Bei derartigem Formalismus und Inflexibilität bleibt wohl nichts anderes übrig ...sie haben ja ihre Chance gehabt ...


    Gruß
    geoff