Med. Begründung für stationäre Aufnahme nicht anerkannt - Recht auf MDK-Prüfung?

sbrand

Guten Morgen allerseits,

ich habe ein echtes Problem, da eine Krankenkasse meine (Standard-)Begründung für die stationäre Durchführung einer laparoskopischen Hernienversorgung (Kat. 2-Leistung im AOP-Katalog) mit Netz nicht anerkennt und auf ambulanter Abrechnung besteht. Bei uns wird diese OP wegen eines potenziell bedrohlichen Nachblutungsrisiko nur (kurz-)stationär durchgeführt . Unser MDK erkennt das auch so an. Kann ich gegenüber der KK ein Recht auf eine MDK-Prüfung durchsetzen oder bin ich der Kasse ausgeliefert?

Bin gespannt auf Antworten, die mir hoffentlich das Arbeitsleben erleichtern werden!

Viele Grüße,

S. Brand

Hütti

Hallöchen, Ich habe mehrere Gutachten vorliegen. In dem der Gutachtachter sich auf die Kommison der beratenden Ärzte des MDK sich beruft, in der ist festgestellt worden das die Hernienversorgung die mittels TEP und TAPP Versorgung 1 Belegungstag empfiehlt.
Ich berufe mich immer darauf und funktioniert.
Gruß Hütti

gefi

Hallo,
nur die Krankenkasse hat das Recht, eine Fallprüfung durch den MDK einzuleiten. Sie kann auch ihre leistungsrechtliche Entscheidung, den Fall nicht stationär zu bezahlen, auch so, ohne MDK treffen. Dann müssen Sie halt klagen.
Gruß

sbrand

Hallo Hütti, hallo Herr Fischer,

dass ich kein Recht auf MDK-Einschaltung habe, hatte ich bereits befürchtet. Dass unser MDK die strittige Leistung auch einen Tag stationär anerkennt, habe ich in meiner Begründung auch schon geschrieben, genutzt hat's leider nicht. Da es sich bei uns um eine sehr häufige OP handelt (wir haben ein zertifiziertes Hernienzentrum), werde ich der Kasse jetzt die Klage in Aussicht stellen. Weniger Aufwand wäre mir lieber gewesen...

Danke für die Hilfe, Sabine Brand

E_Horndasch

Hallo,
die Klage wird wohl unsicher sein. Wenn Sie so viele Fälle haben, dann verlangen Sie doch vorab eine fallbezogene Kostenübernahmeerklärung.
Das BSG (Großer Senat) hat ja die Verfahrensabläufe klargestellt:

Zitat

Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f; BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f; Urteil des BSG vom 11. Oktober 1988 - 3/8 RK 20/87 - USK 88157; siehe auch Beschluss des 3. Senats vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr. 10). Die Entscheidungsabläufe sind unterschiedlich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die Kasse mit dem Leistungsbegehren befasst wird. Beantragt der Versicherte vorab die Genehmigung einer gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 i.V.m. Abs. 4 SGB V vertragsärztlich verordneten Krankenhausbehandlung, so entscheidet die Krankenkasse ihm gegenüber durch Verwaltungsakt. Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des MDK, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine - in der Regel befristete - Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt (zur rechtlichen Wirkung der Kostenübernahmeerklärung siehe: BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 5 f; BSGE 89, 104, 106 = SozR 3- 2500 § 112 Nr. 2 S 12 f). Dieser Vorgang wiederholt sich, wenn zu einem späteren Zeitpunkt über eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts zu befinden ist. In allen Fällen hat die Krankenkasse vor ihrer Entscheidung die Erforderlichkeit der stationären Behandlung eigenständig und ohne Bindung an die Beurteilung des zuständigen Krankenhausarztes zu prüfen. Nichts anderes gilt für das Gericht, das gegebenenfalls in einem nachfolgenden Rechtsstreit über den Behandlungsanspruch des Versicherten oder den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu entscheiden hat.