MDK Prüfverfahren

  • Sehr geehrte Administratoren,
    sehr geehrtes Forum,

    ich habe eine Frage in Zusammenhang mit Fallprüfung durch den MDK. Im Rahmen dessen ist alles ordnungsgemäß abgelaufen und alle Fristen korrekt eingehalten worden. Einzig die Prüfung seitens der Krankenkasse ist nicht angezeigt worden. Kann ich das Gutachten des MDK (negativ für das Krankenhaus ausgefallen) somit infolge Formfehler als gegenstandslos betrachten?

    Die Krankenkasse sieht das natürlich anders und hat den strittigen Betrag bereits verrechnet.

    Ich freue mich auf Ihre geschätzte Meinung - vielen Dank!

    Freundliche Grüße

    :) T-O-R-C-I-D-A :)

  • Guten Tag,
    wenn Sie keine Prüfanzeige haben, dann hätten Sie die Kasse vor er Prüfung darauf hinweisen und ggf. die Prüfung verweigern sollen. Aber so sehe ich dunkelschwarz.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Morgen,
    bzgl. MDK Gutachten habe ich eine Frage: Wir haben z.B. die Nachricht des MDK erhalten, das die G 71 Z gegenüber der G 60 B abgerechnet werden soll. Allerdings haben wir nie ein Gutachten erhalten, in dem die Änderungen genannt worden sind. Beim Durchforsten der Fälle, sehe ich nun das die Kasse den Fall mit der G 60 B bezahlt hat. Auf meine Anfrage, ob ich das Gutachten bekommen kann, bekam ich eine verneinende Antwort und das uns eine Rechnungsänderung in die G 71 Z gesetzlich nicht zusteht.
    Ist das Verfahren seitens der Kasse korrekt? Zumal das kein Einzelfall ist.

    Im Moment macht es kein Spass mehr, da man nicht von einem anständigen Miteinander reden kann. X(?(

    Liebe Grüße und einen schönen Tag ||

  • Der Umgang mit MDK Gutachten ist von Bundesland zu Bundesland (bzw. genauer: MDK ) unterschiedlich. Nach dem Gesetz haben Sie nur Anspruch auf das Ergebnis der Begutachtung, wobei im DRG System m.E. Die Kodierung untrennbarer Teil des Ergebnisses ist.
    Bei uns gibt es aber das komplette MDK Gutachten, das natürlich qualitativ sehr unterschiedlich sein kann.
    Letztlich obliegt die Entscheidung über den Auszahlungsbetrag aber nur bei der Kasse, die muss sich nicht an das MDK Gutachten halten. Ob Sie die Rechnung noch ändern können, hängt von den Fristen ab, die ja nicht genannt wurden.
    Das Verhalten erscheint mir aber insgesamt auch nicht vertrauensbildend.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,

    hier würde ich mal wieder einen Ansatz sehen, die Kasse zur Herausgabe des GA zu zwingen. Sie können ja nicht irgendeine Kodierung verwenden, um in die "gewünschte" DRG zu kommen.
    Die DRG ist direkte Konsequenz der Kodierung. Außerdem müssen Sie ja die Möglichkeit der inhaltlichen Überprüfung der Richtigkeit der Kodierung seitens des MDK haben und dagegen u.U. auch vorgehen können.

    Gruß

    merguet

  • Guten Morgen,

    in § 8 PrüfvV, Satz 2 heißt es: "Wenn die Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind die wesentlichen Gründe darzulegen."
    Damit muss Ihnen die Kasse die Kodierung des MDK mitteilen, s.o. der Beitrag von merguet.

    Gruß,
    fimuc

  • Guten Morgen,

    in § 8 PrüfvV, Satz 2 heißt es: "Wenn die Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind die wesentlichen Gründe darzulegen."
    Damit muss Ihnen die Kasse die Kodierung des MDK mitteilen...

    Ich sehe es genauso. Provokativ könnte die Kasse natürlich argumentieren, dass sie aufgrund des MDK Gutachten zu dem Ergebnis kam, die Leistung sei doch wirtschaftlich erbracht und der Prüfauftrag beendet. Ich nehme aus der Fallbeschreibung an, dass der MDK Vorschlag den Erlös verteuert hätte, richtig?
    Was mir noch nicht klar ist: Was für eine MDK Nachricht haben Sie denn erhalten, aus der die Kodierung nicht hervorgeht? Ist das bei Ihrem MDK üblich?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,

    leider kann ich erst heute antworten: Der MDK teilt uns nur die geänderte DRG mit oder aber ob evtl. Belegungstage gestrichen werden.
    Allerdings akzeptiert die Krankenkasse nun die geänderte Rechnung nicht und argumentieren, dass das Verfahren abgeschlossen ist nach dem sie den vorher gekürzten Betrag nachgezahlt haben. Das MDK Verfahren sehe eine Änderung der Rechnung zum Vorteil des Krankenhauses nicht vor. :thumbdown:

    Hat jemand ähnliche Erfahrungen gesammelt ?

    Ich wünsche allen einen guten Rutsch in das Neue Jahr :)

  • Guten Morgen,

    "Das MDK Verfahren sehe eine Änderung der Rechnung zum Vorteil des Krankenhauses nicht vor."

    § 275 SGB V Abs 5

    (5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.

    D.h., die MDK Ärzte "sind" per Gesetz unabhängig, sowohl vom KH als auch der KK. Wenn der MDK in seiner Funktion eine zu geringe Abrechnung durch das KH feststellt, ist auch das zu werten, und die Abrechnung zu korrigieren. Denn das ist das was der MDK macht: fehlerhafte Abrechnungen festzustellen und korrigieren zu lassen.

    Für KKn kann eine Prüfung durch den MDK also durchaus auch mal nach hinten losgehen. Hatten wir schon hin und wieder in Begehungen; da wurde z.B. nach Diskussion die HD eines Falles geändert, und die KK durfte einige tausend Euro nachzahlen.
    Und wie die Gutachter bei uns immer sagen: "Es ist uns egal, was am Ende in Euro rauskommt, Hauptsache der Fall ist korrekt kodiert."

    Ich würde so etwas nicht lange diskutieren sondern einklagen.

    In diesem Sinne: Guten Rutsch

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Guten Morgen,
    auch wir erleben dieses Gebaren und haben unverzüglich Klage eingereicht.
    Es ist doch auch völlig absurd zu glauben, die Rechnungskorrektur, welche vom MDK vorgeschlagen wird, könne nur in eine Richtung gehen.
    Gruß
    merguet

  • Guten Morgen,
    ich bin gespannt wie es sich unter der neuen PrüfVv entwickelt. Demnach ist ein Nachkodieren von vergessenen Diagnosen ausgeschlossen.
    Wie wird sich denn hier der MDK verhalten, wenn ich ihm die Diagnose im Vor-Ort-Gespräch in der Akte unübersehbar markiere, aber nichts dazu sage???
    Theoretisch müsste er sie nachkodieren. Tut er aber nicht!
    In den letzten Gesprächen mit dem MDK wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass er nicht dazu verpflichtet ist nachzukodieren. Angeblich gibt es danach ab und an tatsächlich Ärger mit den Kostenträgern.

    Grüße