MDK Prüfverfahren

  • Nunja,

    als "unabhängiges" Organ ( :whistling: ) sollte sich der MDK auf seine Funktion besinnen. Wenn er fehlerhafte Kodierung feststellt, so hat er dies zu dokumentieren.
    Eine entsprechende Korrektur der Kodierung kann ja nur KH-seitig erfolgen, der MDK kann keine Nachkodierung vornehmen.

    Demnach ist ein Nachkodieren von vergessenen Diagnosen ausgeschlossen.


    Wenn durch den MDK fehlende ICD/OPS dokumentiert sind, bleibt es ja der KK überlassen das Gutachten anzunehmen und Korrektur zu fordern oder einen erneuten Prüfauftrag zu stellen (§ 8), ggf. die Korrektheit der vorliegenden Abrechnung anzuerkennen.
    Eine Ergängung oder Korrektur des Datensatzes ist vor Begutachtung in einem gewissen Zeitraum möglich (§ 7). Die Korrektur des Datensatz i.R. § 8 ist davon aber keineswegs betroffen (jedenfalls aus meiner Sicht).


    § 7 Abs. 5 PrüfvV Durchführung der Prüfung:
    "Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen sind nur einmalig möglich. Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen."

    § 8 PrüfvV Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten
    "Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe
    darzulegen."

    Grüße aus dem Salinental

  • Wir haben zum großen Teil Inhouse Prüfungen mit dem MDK.
    Ich bereite die Fälle zwar gut vor uns sehe vorab, wenn etwas vergessen wurde.
    Dann kann ich den Fall aus der Prüfung nehmen lassen und eine Korrektur durchführen.

    Fällt mir aber im Gespräch mit dem MDK eine vergessene Diagnose auf oder streicht der MDK mir im Gespräch eine Diagnose und ich habe eine gleichwertige im Ärmel als Ausgleich, ist das dann offenbar nicht mehr möglich.
    Ich könnte wie beschrieben nur einen großen roten Strich an die Nebendiagnose in die Akte machen, so dass der MDK darüber stolpert ....
    Mir wurde jedenfalls aus erster Hand mitgeteilt, dass der MDK ab sofort keine Nachkodierungen mehr vornehmen wird.

    Wir werden sehen.... :whistling:
    Schöne Grüße nach München :)

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag


    „Wir haben zum großen Teil Inhouse Prüfungen mit dem MDK.“


    Verhandeln mit den MDK Gutachtern

    Zum Vergleich - siehe hierzu aktuell:


    „Es gibt grundsätzlich zwei Verhandlungsphilosophien“

    https://www.schranner.com/de/news/2017/0…ungsf%C3%BChrer


    „Wer die Opferrolle annimmt, hat schon verloren“

    https://www.welt.de/wirtschaft/article161403429/So-verhandelt-man-mit-dem-Dealmaker-Trump.html


    Gruß
    E Rembs

  • Wir haben zum großen Teil Inhouse Prüfungen mit dem MDK.
    Ich bereite die Fälle zwar gut vor uns sehe vorab, wenn etwas vergessen wurde.
    Dann kann ich den Fall aus der Prüfung nehmen lassen und eine Korrektur durchführen.

    Fällt mir aber im Gespräch mit dem MDK eine vergessene Diagnose auf oder streicht der MDK mir im Gespräch eine Diagnose und ich habe eine gleichwertige im Ärmel als Ausgleich, ist das dann offenbar nicht mehr möglich...
    Mir wurde jedenfalls aus erster Hand mitgeteilt, dass der MDK ab sofort keine Nachkodierungen mehr vornehmen wird.

    Die PrüfvV sagt im $7 Abs. 5 Satz 4 etwas anderes: Demnach sind bei Vor-Ort-Prüfungen Änderung der Kodierung bis zum Abschluss der MDK Prüfung möglich. Taschenspielertrick-Tricks mit zurückgehaltenen Diagnosen sind damit natürlich gefährlich, aber ein generelles Verbot der Nachkodierung kann ich der PrüfvV nicht entnehmen. Allerdings fällt bei nachkodierten Diagnosen oder Prozeduren die Aufwandspauschale weg.
    Der beste Weg ist also theoretisch, gleich richtig und vollständig zu kodieren :thumbup:

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Tag,

    sofern bei der Begehung Einigkeit über die Änderung zugunsten eines KH besteht, muss es auch weiterhin möglich sein, diese einzubringen. Terminprobleme kann es nur dann geben, wenn die Prüfung 5 Monate nach der Anzeige stattfindet, was zumindest bei uns selten ist.
    Sollte der MDK das nicht annehmen wollen, muss man den Dissens erklären und den Klageweg bestreiten.

    Es darf sich nicht verfestigen, dass das Prüfverfahren nur Kürzungen realisiert aber keine Erkenntnisse zugunsten des KH akzeptiert. Einige Kassen vertreten diese Auffassung auch jetzt schon, dagegen klagen wir derzeit.

    Gruß

    merguet

  • Es gab ein Arbeitsgespräch zwischen dem MDK und unserer Landeskrankenhausgesellschaft.
    Hierbei wurde festgestellt, dass bei Vor-Ort-Prüfung "vergessene Leistungen" nicht mehr hinzukodiert werden dürfen.
    In Einzelfällen dürfte ich den Fall vorab aus dem Fallgespräch entfernen lassen.
    Wenn sich das Herausnehmen von Fällen häuft, wird von den bilateralen Fallgesprächen Abstand genommen.
    Ein Umkodieren einer bereits abgerechneten Leistung wäre möglich, z.B. ein unspezifische in eine spezifische Diagnose umkodieren.

    Grüße zum Feierabend

  • Was ist denn das für eine schöne Absprache?
    Dann würde ich doch lieber gleich auf Fallbesprechungen verzichten. Ohne Fallbesprechung kann man dann auch weiterhin vergessene Leistungen nachkodieren?

    Haben Sie einmal bei Ihrer LKG nachgefragt, wieso eine solch einseitige Benachteiligung der KHs vereinbart wurde? Wenn schon dann sollte der MDK auch keine Diagnosen/Codes mehr streichen oder korrigieren dürfen :P

    Grüße,

    Matt

  • Was ist denn das für eine schöne Absprache?
    Dann würde ich doch lieber gleich auf Fallbesprechungen verzichten. Ohne Fallbesprechung kann man dann auch weiterhin vergessene Leistungen nachkodieren?

    Nein, eigentlich ist es genau anders:
    Bei Vor-Ort-Prüfung darf nachkodiert werden, das kostet nur die AP.
    Bei Aktenlagenbegutachtung ist das Prüfverfahren mit dem ersten MDK Gutachten zu Ende. Dann gibt es laut PrüfvV keine Nachkodierungen mehr, auch keine sonstige Änderung des Datensatzes. Und im Nachverfahren dürfen auch nur vorher bekannte Kodierungen und Unterlagen diskutiert werden.

    Die von NaSchu berichtete Landes- Absprache der KG mit dem MDK ist m.E. Nicht PrüfvV konform. Entscheidend wären ja ohnehin die Kassen, oder?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Moin,
    eine Reihe von Kostenträgern setzt alles daran, Änderungen zugunsten der Krankenhäuser grundsätzlich nicht mehr zu akzeptieren. Das BSG hat schon vor Jahren befunden, dass den Krankenhäusern "regelmäßig alle Informationen zur Verfügung stehen, die eine korrekte Abrechnung" ermöglichen.
    Das ist in der Praxis natürlich blühender Unsinn.

    Bei Vorverfahren wird eine Änderung zugunsten der KH in der Regel akzeptiert.
    Der MDK tut sich schwer. Z.T. wird einfach der PA erweitert und die Neukodierung als Basis der Abrechnung gewertet. Zum Teil urteilen die Ärzte: Abrechnung nicht ordnungsgemäß, aber "das KH stellt eine ND dar, die sich aus den Akten zweifelsfrei belegen lässt" und überlässt damit die Leistungsentscheidung vollständig dem Kostenträger.

    Nach hiesiger Erfahrung aus 2 Jahren Begehung ergibt sich dabei eine Quote von ca. 1,4 % ZUGUNSTEN des KH. Früher haben wir die GA nicht erhalten, das ist heute anders. Die Ärzte des MDK berichten, dass Sie Begutachtungen zugunsten des KH schon immer ausgefertigt haben, nur haben wir die nie gesehen. Sie nachzuverfolgen, wäre sehr aufwändig (PA liegt vor, kein GA erhalten).

    Sollte nun in einzelnen Ländern der MDK keine Änderungen mehr akzeptieren, kann das protokolliert werden. Dann wird der Dissens erklärt, darin wird die Argumentation des KH-Verantwortlichen dargestellt.

    Der GA müsste dann darlegen, warum eine "nachgemeldete" IDC oder OPS nicht in Frage kommt.

    Es bleibt der Weg zum SG.

    Nochmals: Es kann nicht sein, dass die Prüfung nur dem Zweck der Kürzung dient.

    Gruß

    merguet

  • Die Kassen finden das natürlich gar nicht lustig, wenn Nebendiagnosen nachkodiert werden.
    Aus deren Sicht ist das neue Verfahren dann absolut in Ordnung.

    Das wirre an der ganzen Sache ist ja vielmehr, dass die neuen Prüfaufträge für die UGVD den Nachsatz enthalten: "Liegen nicht kodierte verweildauerbegründende Nebendiagnosen vor".
    Hier darf/muss der MDK im Prinzip eine vollständige Kodierprüfung machen, um ggf. eine Nebendiagnose zu finden, die wir vergessen haben, die die Verweildauer begründen würde, um die AWP für die Kasse zu sparen. ?(
    Im Gegenzug darf das Krankenhaus aber keine Nebendiagnose nachkodieren. :evil:


    Trotzdem schönes Wochenende
    Grüße

  • @NaSchu:

    Wie begründet denn die LKG eine solche Absprache?
    Das ist doch mehr als hanebüchener Käse... 8|

    einen ruhigen Montag wünscht
    F15.2

    Grüße aus dem Salinental