Fallzusammenfassung PEPPV §2 Absatz 1

  • Guten Tag,

    bei uns gibt es ein Problem mit der Interpretation der PEPPV §2 Absatz 1:
    "1Das Krankenhaus hat eine Zusammenfassung der Aufenthaltsdaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in ein Entgelt vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 21 Kalendertagen, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Entlassungstag der vorangegangenen Behandlung wieder aufgenommen wird und in dieselbe Strukturkategorie einzustufen ist. "

    Folgender Fall ist eingetreten:

    Ein Pat. wurde am 14.04.2015 entlassen und am 04.05.2015 wieder aufgenommen.
    Laut unserer Auffassung wird der Fall nicht zusammengefasst.

    Eine KK ist da anderer Meinung:
    "...nach meiner Rechnung sind es genau 21 Kalendertage. Insofern wäre folglich eine FZF der beiden genannten Aufenthalte durchzuführen. Dass es sich jeweils bereits um FZF handelt(1.Fallkette mit 3 Aufenthalten vom 12.01.2015-14.04.2015, 2.Fallkette mit 4 Aufenthalten vom 04.05.2015-09.07.2015), hat auf diese Regelung meines Erachtens keine Auswirkung."

    Der Mitarbeiter der KK möchte die 2 Fallketten zusammenlegen ?( !
    Und was meint man hier mit: "......hat auf diese Regelung meines Erachtens keine Auswirkung" :?::?:

    Wie wird bei Ihnen in den Häusern mit der Regel innerhalb von 21 Kalendertagen umgegangen und hat diese Regelung ein KK bei Ihnen angefragt?

    Die Klarstellungen der Selbstverwaltung zur Vereinbarung PEPPV 2015 ist uns bekannt.

    Grüße aus dem Ruhrgebiet
    m. ramona

    MfG
    m.ramona

  • Hallo,

    ich hätte Sie auf die "Klarstellungen" verwiesen. Dort steht, dass der E-Tag mitzählt.
    Vom 21.4. bis 4.5. sind es 21 Tage, also müssten die Fälle zusammengefasst werden (soweit die anderen Bedingungen erfüllt sind).

    Mit der Zusammenfassung von Fallketten ist es wieder eine andere Geschichte. Der Fall mit Aufnahme am 4.5. wird an die erste Kette angehängt, aber es gilt die 120-Tage-Frist bezüglich der Aufnahme des ersten Falles (12.1.2015?). Fälle mit Aufnahme ab 12.5. werden nicht mehr mit der ersten Kette zusammengefasst sondern es beginnt eine neue Kette. Die zweite Fallkette mit 4 Aufenthalten müsste demnach aufgetrennt werden.

    Viele Grüße - NV

  • Hallo NuxVomica,

    ich sehe es grundsätzlich auch so (alle anderen Bedingungen wären erfüllt). Die 120 Tage Regelung hatte ich bewusst außen vor gelassen, da diese in der 2 Kette bei Fallzusammenfassung in den Fokus rutscht.

    Was uns verwundert ist, dass unser KIS-System und unser Datawarehouse sich dazu nicht meldet.
    Laut KIS-System ist der 21 Tag, also der 4.5 ein neuer Fall.
    Ähnliche Fälle hatte ich mit Pat. die alle 21 Tage zum EKT (4x) gekommen sind, auch hier gab es keine Meldung bezüglich Fallzusammenfassung. Auch die Kasse des Pat. meldete sich dazu (nicht die besagt) nicht.

    Ist dieser Fall jetzt eine Auslegungssache?

    MfG
    m.ramona

  • Guten Tag,

    die dem oben genannte Problem hatte sich auch noch ein Fehler im KIS eingeschlichen, der jetzt behoben wurde und somit alles geklärt werden konnte.

    Allerdings habe ich noch eine Frage zur Wiederaufnahme:
    1. Fall:

    Aufenthalt 1:
    10.05.-15.05.2015
    Psychiatrie, vollstationär

    Aufenthalt 2:
    17.05.-29.05.2015
    Prä-PEPP

    Aufenthalt 3:
    03.06.-21.06.2015
    Psychiatrie, vollstationär

    Wie werden hier die Fälle zusammengefasst?
    Nach meiner Meinung würde Aufenthalt 1 und 3 zusammengefasst, da diese innerhalb der 21 Tage liegen und die selbe Strukturkategorie besitzen.
    Stehe ich hier auf dem Schlauch ?( , da dies das Fallbeispiel 10 zur PEPPV 2015 ist........

    Dieses Fallbeispiel wird als Argument von einer KK eingesetzt, um 2 Aufenthalte kurioserweise (kostet der Kasse mehr!) nicht zusammenzufassen.

    2.Fall

    Aufenthalt 1:
    15.04.-24.04.2015
    Psychiatrie, teilstationär

    Aufenthalt 2:
    24.04.-08.05.2015
    Psychiatrie, vollstationär

    Aufenthalt 3:
    11.05.-27.05.2015
    Psychiatrie, teilstationär

    Auch hier werden doch Aufenthalt 1 und 3 zusammengefasst!!??

    Und nun??

    MfG
    m.ramona



  • 1.Fall: Keine Fallzusammenführung über Prä PEPP, Psychosomatik oder ähnlichen Fall:
    PEPPV 2015
    § 2 Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus
    (1) 1Das Krankenhaus hat eine Zusammenfassung der Aufenthaltsdaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in ein Entgelt vorzunehmen, wenn ein Patient innerhalb von 21 Kalendertagen, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Entlassungstag der vorangegangenen Behandlung wieder aufgenommen wird und in dieselbe Strukturkategorie einzustufen ist. 2Das Kriterium der Einstufung in dieselbe Strukturkategorie findet keine Anwendung, wenn Fälle aus unterschiedlichen Jahren zusammenzufassen sind.

    Hiernach (rot hervorgehoben) wird nicht geklammert, weil die vorangegangene Behandlung als PräPEPP aus einer anderen Strukturkategorie stammt. Bei Jahresüberliegern wäre das dann ggf. nicht der Fall. Hier würde trotzdem geklammert.


    2.Fall: Fallzusammenführung über teilstationären Aufenthalt hinweg:
    PEPPV 2015
    § 3 Verlegung
    (4) 1Wird ein Patient in demselben Krankenhaus sowohl voll- als auch teilstationär be-handelt, so sind diese Fälle jeweils getrennt zu betrachten. 2Eine Zusammenfas-sung von voll- und teilstationären Behandlungsfällen erfolgt nicht. 3Innerhalb der Bereiche finden die Regelungen zur Wiederaufnahme nach § 2 und zur Verlegung nach den Absätzen 1 bis 3 Anwendung. 4Bei interner Verlegung bzw. Wechsel am selben Kalendertag von voll- zu teilstationärer oder teil- zu vollstationärer Versor-gung innerhalb des Geltungsbereichs der Bundespflegesatzverordnung, ist dieser Verlegungstag von der verlegenden Abteilung nicht abrechnungsfähig.

    Hiernach werden der voll- und der teilstationäre Bereich als gesonderte Bereiche getrennt, die nicht gemeinsam betrachtet werden dürfen. Insofern kann per Definition kein teilstationärer Fall zwischen zwei vollstationären Fällen liegen da diese sich ja in unterschiedlichen "Bereichen" befinden. Sehr theoretisch aber ansonsten würde jeder teilstationäre Aufenthalt vollstationäre Fallketten aufbrechen.

    So mein bisheriges Verständnis.

    VG,

    Matt

  • Guten Tag,
    wenn ich die Diskussion richtig verstanden habe, kann man also zur Verhinderung der Fallzusammenführung zweier stationärer Fälle die Zeit bis zum 21. Tag mit einer teilstationären Behandlung "überbrücken"?
    Z.B.: Vollstationärer Fall: Entlassung am 10.05.
    Patient kommt am 25.05. wieder, damit keine Fallzusammenführung erfolgt, wird teilstationäre Behandlung durchgeführt und der Patient erst am 01.06. stationär aufgenommen.
    Für den Kliniker vielleicht undenkbar, aber theoretisch möglich.
    MfG
    hajott

  • Hallo hajott,

    theoretisch haben Sie recht, aber
    1. macht das finanziell nur Sinn, wenn im ersten Aufenthalt die letzte Vergütungsklasse noch nicht erreicht wurde
    2. sind die Kostenträger auch nicht völlig blöd...

    Schöne Grüße
    Anyway