OPS im vorstationärem Aufenthalt erbracht

  • Hallo zusammen,

    ich habe eine Frage zu Prozeduren, die im Rahmen von vorstationären Aufenthalten erbracht wurden, die vorstationären Aufenthalte selber aber außerhalb des gem. §115a SGB V liegend Zeitraumes von 5 Tagen vor stationärer Aufnahme liegen.

    Ein Fall hatte zwei vorstationäre Aufenthalte (19.06., 22.06.), sowie eine stationäre Aufnahme (02.07.)
    Im Rahmen des zweiten vorstationären Aufenthaltes wurde eine Biopsie durchgeführt.

    Was ist nun korrekt?
    (1) Der OPS vom 22.06. auf dem vorstationären Aufenthalt liegt nicht innerhalb der DRG-Frist für die vorstationäre Behandlung (5 Tage vor stationärer Aufnahme gem. §115a SGB V) und somit darf diese Leistung nicht zur Ermittlung einer DRG herangezogen, d.h. nicht an den Grouper übergeben und auch nicht per §301/ §21 KHEntgG übermittelt werden?
    (2) Gem. §1 Abs. 6 FPV müssen soweit vorstationäre Behandlungen nicht gesondert vergütet werden, die Diagnosen und Prozeduren bei der Gruppierung und der Abrechnung der zugehörigen vollstationären Behandlung berücksichtigt werden (Neugruppierung)? Hierbei stellt sich allerdings noch die Frage, ob die Krankenkasse die RECH Nachricht nicht abweist, da der OPS Code außerhalb des stationären Aufenthaltes angefallen ist?

    Variante 2 klingt für mich logischer, da die Leistung ja angefallen ist und auch Einfluss auf die DRG hat. D.h. der OPS muss berücksichtigt werden und an die Krankenkasse übermittelt werden?!


    Vielen Dank im Voraus!

  • Guten Morgen,

    ja, die zweite Variante ist auf jeden Fall logischer, zumal sie ja auch keine Krankenkasse finden, die ihnen die vorstationäre Behandlung extra vergüten würde.

    Aber in der Tat ist hier auch der §301 das Problem. Bei uns wurde solche Dokumente (E-Anzeige und Rechnung) schon intern abgewiesen, weil hier die Prüfung schon den "Fehler" gefunden hatte. Unter Einschaltung unsers KIS Anbieters und dann noch Rücksprache mit der Krankenkasse haben wir es dann aber übermittelt bekommen.

    Also: Viel Glück! ;)

    Und ein schönes Wochenende.

  • Hallo,

    wir haben den OPS-Code nun wie in Variante 2 beschrieben bei der Ermittlung der DRG berücksichtigt sowie an die Krankenkasse übermittelt.
    Nun wird allerdings die Rechnungsnachricht wieder abgewiesen, weil die Prozedur außerhalb der 5-Tages-Frist liegt und der vorstationäre Aufenthalt somit nicht an die Krankenkasse übermittelt wird, sondern nur der stationäre Aufenthalt.

    Wie gehen Andere mit einer solchen Konstellation um?

  • Hallo Lux2014,

    tendiere dazu, dass Ihre Antwort so einfach nicht gegeben ist.
    Aus welchem Bundesland kommen Sie und gibt Ihr Landesvertrag dahingehend etwas her, was die Regelung nach §115a SGB V umgehbar erscheinen lässt?

    Freundliche Grüße
    DK

  • Hallo Lux2014,

    habe mich dahingehend gerade mal eingelesen und ich muss schon sagen, dass diese Wortwahl im Landesvertrag m. E. durchaus Spielraum zulässt, was andernorts leider so nicht unbedingt der Fall ist.
    § 3 Abs. 4 sagt ja aus "erfolgt die Vergütung analog der Vergütung einer vorstationären Behandlung". Sollte die KK hier die entsprechende Zahlung ablehnen, würde ich durchaus den Schlichtungsausschuss (noch) bzw. ein SG bemühen. Dem Grunde nach wäre die KK hier in der Beweispflicht, wonach eine stationäre Aufnahme innerhalb der Fünf-Tage-Frist hätte erfolgen müssen bzw. gar können, was schwer sein dürfte. Zumal: Setzt tendenziell wiederum eine medizinische Prüfung nach §275 SGB V voraus, da auch die KK bzw. der MDK nicht hellsehen können. Die hier immer mal wieder als "Schamgrenze" beschriebene Fünf-Tage-Frist gilt zwar grds. für Behandlungsfälle - keine Frage -, kann aber auch die existenten Vorgaben diverser Landesverträge nicht zunichte machen. Hierauf würde ich mich durchaus berufen.
    Insbesondere die Folgeaussage "Von dieser Regelung ausgenommen sind die ambulanten Notfallbehandlungen im Krankenhaus." grenzt hier bereits ein, sodass dieser Ausschluss argumentativ von Nutzen sein könnte.

    Gruß
    DK

  • Hallo,

    zu beachten ist hier auch noch die BSG-"Recht"sprechung, die auf den medizinischen Zusammenhang abstellt und die tagesbezogenen Fristen verworfen hat.

    Gruß,
    fimuc