Inhouse - Strukturüberprüfung durch den MDK - OPS 8-98f.- Super SAPS

Hallo Ductus,

soweit ich das beurteilen kann, sollte bei den Strukturprüfungen insbesondere wenn es um Dienstpläne u.ä. geht immer der Datenschutzbeauftragte einbezogen werden, da hier Belange der Mitarbeiter berührt sein können. Zudem ist eine erfolgreich durchgeführte Strukturprüfung keine Garantie dafür, dass man dann in Ruhe gelassen wird, habe bereits mehrfach Fälle gehabt, in denen dann trotzdem noch eine Einzelfallprüfung erfolgte und nach Fehlern/Ungenauigkeiten in der Doku gesucht wurde...

Wünsche Ihnen viel Erfolg!
MfG, RA Berbuir

Hallo Ductus,

Die Strukturprüfung für den OPS 8-98f wurde in anderen Bundesländern (Sa.-Anhalt und Brandenburg meines Wissens) bereits teilweise durchgeführt. In Sachsen-Anhalt erfolgt die Prüfung von Komplexpauschalen als Strukturprüfung bereits seit mehreren Jahren erfolgreich. Das Ergebnis dieser Prüfung wird für die Krankenkassen sichtbar (z.B. über den Verband der Ersatzkassen) dokumentiert und bei der Abrechnung solcher Fälle berücksichtigt.

Sollten die Voraussetzungen durch den MDK bestätigt werden, so darf die Krankenkasse die Vergütung des OPS nicht mehr pauschal ablehnen sondern nur noch im Einzelfall eine Prüfung auf korrekte Erbringung / Dokumentation durchführen lassen.

Mit freundlichem Gruß
Kreye

Sehr geehrter Herr Kreye,

warum sollte die KK die Vergütung des OPS pauschal ablehnen dürfen, wenn zumindest aufgrund der Hausgröße die Möglichkeit besteht, daß die Voraussetzungen erfüllt sind? Eine solche Regelung ist mir nicht bekannt, wie begründen Sie das?

Mit freundlichen Grüßen

V. Blaschke

Hallo,

für Strukturprüfungen gibt es keine gesetzliche Grundlage, auch nicht für die pauschale Ablehnung eines OPS. Strukturprüfungen machen allerdings einen gewissen Sinn, weil sonst in jedem Einzelfall sämtliche auch strukturellen Voraussetzungen (z.B. Qualifikation des Personals, Sicherstellung der Besetzung) zu prüfen und dementsprechen vom Krankenhaus nachzuweisen wären. Da ist es einfacher, man setzt sich da einmalig zusammen und klärt die Strukturen und muss bei den Einzellfallprüfungen nur noch die fallbezogenen Merkmale nachweisen.

Gruß

Sehr geehrter Herr Dr. Blaschke,

soweit ich weiß beruft sich mein Arbeitgeber und auch die anderen Ersatzkassen in solchen Fällen auf den §276 Absatz 2 und §275 Absatz 4 SGB V.

Da ich mit diesen Dingen nur am Rande zu tun habe, weiß ich nicht ob hier ggf. noch andere Voraussetzungen hineinspielen. Ich kann nur vermuten dass in diesen Fällen eine Strukturprüfung durch das Haus entweder abgelehnt wurde bzw. die Voraussetzungen nicht erfüllt wurden. Aus der Praxis weiß ich von einem Fall, wo das Krankenhaus die Prüfung ablehnte und wir den betroffenen OPS entsprechend kürzten.

Wird die Strukturprüfung nachgeholt, so wird von den Krankenkassen ab dem Zeitpunkt der Erfüllung der Voraussetzungen der ggf. gekürzte Betrag nachgezahlt.

Mit freundlichem Gruß
Kreye

Hallo Herr Kreye,

§ 276 Abs. 2 SGB V legitimiert den MDK, Sozialdaten zu erheben und zu speichern im Rahmen von Prüfungen und Beratungen nach § 275 SGB V. In § 275 gibt es die Absätze 1-4, Abs. 5 liegt inhaltlich außerhalb. Dies ist die Legitimation des MDK zur Verarbeitung von Sozialdaten.

Gleichzeitig legitimiert und verpflichtet § 276 Abs. 2 SGB V die Leistungserbringer, Sozialdaten zu übermitteln, allerdings nur bei Prüfungen nach § 275 Abs. 1-3 SGB V. Insofern ist die Kombination von § 275 Abs. 4 mit § 276 Abs. 2 SGB V nicht sinnvoll.

Es fragt sich allerdings, inwieweit bei einer Strukturprüfung überhaupt Sozialdaten erhoben werden müssen.

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

auch wenn die Krankenkassen mit Paragrafen winken, es gibt wie gesagt keine gesetzliche Grundlage für eine "Strukturprüfung", sondern nur für eine Einzelfallprüfung. Die Strukturprüfung ist lediglich eine aus der Einzelfallprüfung herausgelöste Überprüfung derjenigen Merkmale, die unabhängig vom Einzelfall sind.

Das finde ich im Grunde wie beschrieben auch sinnvoll. Problematisch ist allerdings die Tatsache, dass zwar keine Sozialdaten (der Einzelfälle), wohl aber detailliert Personaldaten (Dienstpläne, Qualifikationen) erhoben werden. Hier wäre eine Rechtsgutabwägung zwischen dem Schutzinteresse der Daten des Personals und dem gesetzlichen Überprüfungsrecht der Voraussetzungen der Abrechnung durch die Krankenkasse durchzuführen. Da ich mir das Ergebnis dieser Abwägung durch den 1. Senat des BSG gut vorstellen kann, würde ich mich deshalb neben pragmatischen Erwägungen normalerweise nicht gegen eine Strukturprüfung wehren.

Interessant wäre, was passieren würde, wenn sich mal ein betroffener Mitarbeiter arbeitsgerichtlich gegen die Herausgabe seiner Zusatzqualifikationen an Einrichtungen außerhalb seines Arbeitgebers wehren würde. In der Psychiatrie bekommt das ja noch eine ganz besondere Dimension, weil da ja auch bei einigen OPS die Gehaltsstruktur eine Rolle spielt.

Gruß

Hallo,

wir hatten vor 2 Wochen diese Inhouse-Strukturprüfung. Alle Dienstpläne der betroffenen Fachabteilungen und Funktionsdienste wurden eingesehen; Gespräche wurden mit den jeweiligen Chefärzten und teilw. Oberärzten sowie den Leitungen der Funktionsabteilungen geführt - dazu noch Leiterin Medizincontrolling und Leiter der Medizinischen Prozessentwicklung. Es dauerte einige Stunden und das Ergebnis wurde nicht sofort mitgeteilt, aber es wurde durch die Blume angedeutet, dass man zufrieden war.
Das heißt, zukünftig werden die Fälle wohl bezahlt, allerdings weiterhin mit Einzelfallprüfung - wobei eben die Grundstruktur nicht mehr in Frage gestellt wird.

Gruß

Hallo Zusammen,

wir haben nach erster Ablehnung und nachfolgender Rausnahme des OPS 8-98f.* jetzt eine Nachprüfung der Strukturmerkmale durch den MDK im Haus gehabt. Es wurde signalisiert, dass der OPS ja eigentlich nur für Unikliniken und Maximalversorger gedacht gewesen sei.......... also nicht für kleine Häuser in der Fläche??

Als problematisch sieht man nun aber dass der Ärztliche Dienst zwar anwesend sei - der Arzt müsse allerdings mindestens 51 % seiner Jahresarbeitszeit in der Intensivstation eingesetzt sein.
Ist bereits jemanden dieses Argument untergekommen?
Steht das irgendwo, ich konnte nach umfangreicher Recherche nichts dazu finden.

Über einen weiteren Austausch zu dem Thema würde ich mich freuen.

Gruß,

medco-qckq1