Entlassung und WA am selben Tag

Hallo NuxVomica,

habe zu der Konstellation aktuell einen Fall aus der Somatik (Notfallmäßige Aufnahme zur TIA-Abklärung, am Entlasstag geplante Aufnahme zur Hüft-TEP) in dem die 1. Instanz eine separate Abrechnung in 2 Fällen bestätigt hat (fiktiv-wirtschaftlich wurde verneint) und die Kasse jetzt in Berufung vor das LSG gegangen ist. Werde beizeiten berichten, wie es ausgeht...

Ein schönes WE wünscht RA Berbuir!

Hallo,
wieso sollte der Tag doppelt abgerechnet werden?
Die Fälle werden zusammengeführt, dabei ist ein Tag in beiden Fällen enthalten (einmal als Entlasstag und einmal als Aufnahmetag).
Aber im zusammengeführten Fall gibt es diesen Tag trotzdem nur einmal und er wird auch nur einmal berechnet.

Wenn keine Zusammenführung stattfinden würde (z.B. SK Wechsel), dann käme es eventuell zu einem komischen Fall, aber dann würde ich dazu tendieren, dass dann der Entlasstag der Verlegenden/Entlassenden Station nicht berechnungsfähig ist. Das würde zumindest der allgemeinen INEK Logik entsprechen. Eine doppelte Berechnung desselben Tages sollte innerhalb eines Hauses ausgeschlossen sein.

In der PEPPV 2016 wird dies im übrigen in §1 Absatz 3 geklärt:

(3) Maßgeblich für die Abrechnung ist die Zahl der Berechnungstage. Berechnungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Kranken-hausaufenthalts inklusive des Verlegungs- oder Entlassungstages aus dem Kran-kenhaus; wird ein Patient am gleichen Tag – gegebenenfalls auch mehrfach – aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag und zählt als ein Berechnungstag.

Viele Grüße,

Matt

Hallo,

bei der Regelung zur Abrechnung des Entlasstages im PEPP-System handelt es sich lediglich um eine technische Lösung, um die Fallkosten auf mehr Berechnungstage zu verteilen und damit die Degression zu mindern. Das wird in der zugrundeliegenden Vereinbarung zur Weiterentwicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gemäß § 17d KHG vom 01.04.2014 in §3 Abs. 1 auch so beschrieben.

Lediglich die Verlegung zwischen den Entgeltbereichen des selben Krankenhauses ist explizit ausgenommen (§3 Abs 3 der Vereinbarung sowie §3 Abs. 3 PEPPV 2015). Das widerspricht zwar der Logik, dass es sich um eine technische Lösung handelt, aber im Gesundheitswesen darf man nicht durchgehend Logik erwarten. Denn vermutlich kalkuliert das InEK diese Fälle auch mit dem Entlassungstag. Ich gehe jedenfalls nicht davon aus, dass sie den Aufwand betreiben, die DRG und PEPP Daten jeweils nach der gleichen Patienten-ID zu durchforsten und wahrscheinlich wäre das auch fehleranfällig.

Was ich sagen will: Bei einer technischen Regelung, die lediglich die Fallkosten respektive Erlöse anders verteilt, darf man nicht mit Argumenten wie "doppelte Abrechnung des selben Tages" kommen.

Auf jeden Fall steht weder in der Vereinbarung, noch in der letzlich bindenden PEPPV eine Ausnahme für Wiederaufnahmen am selben Tag im gleichen Entgeltsystem, die nicht zu einer Fallzusammenfassung führt (z.B. wegen anderer Strukturkategorie oder wegen Überschreitung der 120 Tage Frist).

Ich Zweifel allerdings nicht daran, dass die Krankenkassenmitarbeiter das anders sehen werden. Die oben beschriebene Problematik ist allerdings einem Richter schwer zu vermitteln, da die Sichtweise der doppelten Abrechnung sehr nahe liegt und die technische Sichtweise eines gewissen Abstraktionsvermögens bedarf.

Gruß

Liebe Gemeinde,
wie viele PEPP-Berechnungstage kann man in folgender Konstellation abrechnen - einen (1) oder keinen (0)?

heute Aufnahme Psych vollstationär (PEPP-Bereich) > taggleich Verlegung in den DRG-Bereich desselben Krankenhauses

Laut § 1 Abs. 3 PEPPV gilt bei taggleicher Aufnahme und Verlegung der Verlegungstag als "Aufnahmetag" und ist damit 1 Berechnungstag.

Ausdrücklich als Abweichung zu § 1 Abs. 3 formuliert § 3 Abs. 3, das der "Verlegungstag" vom PEPP- in den DRG-Bereich nicht abrechnungsfähig ist.

Ich schließe daraus, dass ich einen BT abrechnen kann, weil der Tag als Aufnahmetag gilt (und damit abrechenbar ist) - und nicht als Verlegungstag (der nicht abgerechnet werden dürfte).

Hat jemand Erfahrungen mit solchen Fällen? Die Kasse will hier nix zahlen, aber einzusehen ist das nicht...

Beste Grüße
Artur Speck

Danke NuxVomica,

die Kasse "fühlt" mit Ihnen - aber ich hätte gern etwas mehr Sicherheit
Vielleicht schlägt sich ja noch jemand auf meine Seite.

Nebenbei:
Wenn Sie den Patienten nur in der Psych-Ambulanz haben (also gar nicht vollstationär aufnehmen) und ihn dann zur eigentlichen Aufnahme in den DRG-Bereich schicken, können Sie nur die vorstationäre Pauschale abrechnen.

Ob eine Verlegung ins gleiche oder fremde Haus erfolgt, dürfte auch keine Rolle spielen, da beide Entgeltbereiche innerhalb des "gleichen" Hauses bei Verlegungen grundsätzlich wie unterschiedliche Krankenhäuser gehandhabt werden, dass ist bei FPV und PEPPV identisch.

Beste Grüße
Artur Speck

Hallo,

leider bezieht sich die Formulierung "...abweichend von § 1 Absatz 3..." auf den gesamten Absatz, anstatt nur auf § 1 Absatz 3 Satz 3, was meines Erachtens inhaltlich richtig wäre.

Denn in § 1 Absatz 2 Satz 1 2. Halbsatz wird der Tag eines Tagesfalles als Aufnahmetag definiert, daran ändert auch die abweichende Regelung in §3 nichts. Deshalb greift meines Erachtens die abweichende Nichtberechnung des Verlegungstages nicht. Aber letztlich sollten sich da Juristen zu äußern.

Gruß