PrüfvV ab 2016

  • Guten Morgen,
    § 9 der PrüfvV 2016 regelt das Nachverfahren.
    Die Durchführung des Nachverfahrens ist freiwillig ( Satz 2).
    Wie habe ich "freiwillig" zu interpretieren?
    Kann die Kasse den Vorschlag des Krankenhauses auf ein Nachverfahren einseitig ablehnen?
    Gruß,

    B. Schrader

  • Ja, und genau das wird passieren. So lautet zumindest meine Prognose.

  • Das ganze Pamphlet ist doch der Witz.. X(
    Schönes WE und vielen Dank.
    Gruß,

    B. Schrader

  • Kann die Kasse den Vorschlag des Krankenhauses auf ein Nachverfahren einseitig ablehnen?

    Hallo,
    Genau so wie das KH den Vorschlag der Kasse auf ein Vorverfahren einseitig ablehnen kann.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Moin,


    es gibt Kassen, die eben alles ablehnen, was im Konsens möglich wäre. Glücklicherweise ist das die Minderheit. Die Mehrzahl der Kostenträger lässt sich auf vernünftige Lösungen ein. Die übriggebliebenen zwingen uns vor jahrelange gerichtliche Auseinandersetzungen, die alle Seiten Geld und Energie kosten. Ich halte das übrigens auch für einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.


    Gruß


    merguet

  • merguet: DAS nenne ich mal auf den Punkt gebracht.
    "Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot", über den an der Stelle aber bis dato zu wenig/selten nachgedacht wurde.


    Dass sich die DKG "über den Tisch" ziehen lässt", glaube ich an sich so nicht. Nur fremdelt es durchaus oder hinkt an der einen oder anderen Stelle. Man sollte hier oder da ggf. mal praxisnah Verhandlungen führen. Aufgrund der vielen zu beachtenden Abrechnungsgrundlagen sieht man aber den Wald vor lauter Bäumen nicht mehr, und exakt das öffnet den immer wieder einfallsreichen Krankenkassen hier oder da Tür und Tor.
    Bin gespannt, wie es insbesondere mit der sachlich-rechnerischen Prüfung weitergeht, da ja an sich die Regelung nun eindeutig definiert ist. Aber vielleicht muss ich dahingehend lernen auch noch was um die Ecke zu denken.

  • Guten Morgen



    Zitat

    Dass sich die DKG "über den Tisch" ziehen lässt", glaube ich an sich so nicht.

    Oh glücklich, wer noch hoffen kann, aus diesem Meer des Irrtums aufzutauchen....


    Wir versuchen hier händeringend alles, um die letzten Bürofehler auszumerzen. Das kann aber nicht zu 100% gelingen. Wir haben annähern 10.000 Prüffälle im Jahr. Selbst bei einem Promille Fehlerwahrscheinlichkeit gehen uns noch Zehntausende Euro durch den Schornstein, weil das System mit Billigung und Unterschrift der DKG einen Anspruchsausschluss bei Verfristung mitgetragen und unterschrieben hat. Wer solche Freunde hat...


    Gruß


    merguet

  • Hallo liebe Mitstreiter, hallo Merguet,


    die Hoffnung stirbt bekanntermaßen zuletzt, aber so langsam habe ich auch aufgegeben. Die Sache mit der Verfristung ist gelinde gesagt eine Frechheit.


    Ich habe hier noch einige Fälle liegen die ich jetzt wahrscheinlich zum RA tragen muß wegen ein oder 2 Tagen "Streitwert". Hat schon jemand Erfahrung mit Klagen wegen der Verfristung ?? Müssen wir die KK oder den MDK oder gar den Bundesgesundheitsminister verklagen??


    Freue mich über Feedbacks


    Danke und viele Grüße


    Sebastian

  • Hallo,


    diese PrüfvV 2016 wird den Wahnsinn nicht verbessern.


    Keinesfalls möchte ich behaupten das von uns immer alles richtig kodiert wird, aber ich kann behaupten, das wir im Rahmen dessen, was möglich ist, alles versuchen um eine korrekte Kodierung durchzuführen. Gerade das Jahr 2015 hat doch gezeigt, das sämtliche Kassen nur darauf gewartet haben, Widersprüche nicht mehr zuzulassen. Hätte ich aus wirtschaftlicher Sicht der Kassen auch nicht mehr getan. Aber dies wurde aus meiner Sicht so ausgenutzt, dass es einfach nur noch unerträglich geworden ist. Es wird ein negatives Gutachten vom MDK erstellt. Hierin wird behauptet Unterlagen sind nicht eingegangen, Befunde wurden überlesen oder das Beste, ein Gutachter in Kombination mit immer der selben Kasse, streicht immer die ASB-Beatmung. Bei all diesen Fällen konnte ich bisher immer 2 oder 3 Stellungnahmen schreiben, und hatte dann immer die Hoffnung, dass in dem letzten "Versuch" dann ein Facharzt (oder aber anderer neuer und somit "unabhängiger" Gutachter) ein erneutes Gutachten erstellt. Somit waren dann wirklich um die 90 Prozent erfolgreich. Jetzt geht es nur noch über Anwälte und Gerichte. Selbst wenn es um so simple Dinge geht, ob z.B. bei einer Sepsis 4 BK abgenommen wurden. Dieser Nachweis über 4 BK könnte mit einem Fax erledigt werden. Wenn mir jetzt jemand sagt, es gibt Kassen die dies auch auf "kleinem Wege" klären können, so muss ich wirklich sagen, dass es diesen kleinen Weg bei uns inzwischen nicht mehr gibt. Es wird mir jedoch auch deutlich gesagt, dass dies am "Druck" auf der anderen Seite liegt. Ich schätze viele Kassenmitarbeiter sehr, und ich konnte vieles auch immer in Gesprächen klären, aber was ab 2015 passiert ist, ist wirklich zu einem aus meiner Sicht grossem unerträglichem Problem geworden.


    Eine simple Rechtfertigung für einen Fehler, den wir vielleicht mal nicht gemacht haben, ist jetzt ohne Gericht und Anwalt nicht mehr möglich.


    Aus meiner Sicht liegt die Wurzel allen übels in den Kodierrichtlinien und den Unklarheiten die immer noch bestehen und nach wir vor nicht angegangen werden. Ich glaube ich spreche für viele, wenn ich sage ich möchte nach all den Jahren die Möglichkeit haben, einfach korrekt nach bestimmten Richtlinien zu kodieren, ohne zu wissen, dass diese Problematik so oder so durch den MDK anders gesehen wird.


    Es ist ein leichtes diese Diagnosen und Prozeduren zu identifizieren (z.B. häufige Themen bei MyDRG) und es muss doch möglich sein, hier eine verbindliche Kodierung zu erstellen.
    Beispiele....Beatmung, akute Niereinsuff. bei Volumenmangel, Keime, etc.etc.etc.
    Ich war gerade froh, das ich mit der Sirs/Sepsis Kriterien hatte, die klar definiert waren. Jeder weiß doch, dass es nur eine Frage der Zeit ist, wo mit den neuen Definitionen wieder alles auf den Kopf gestellt wird.


    Jeder erstellt für sich eigene Richtlinien SEG4 oder auf der anderen Seite die der FoKA, ja klar diese sind nicht verbindlich, aber ein jeder weiß, dass diese einen sehr sehr großen Einfluß haben. All dies ist doch nur entstanden, weil es Unklarheiten gab und gibt, die für die Anwender im täglichen Gebrauch einfach nicht geklärt sind. Mir ist bewusst, das nicht alles erfasst werden kann, aber die wirklichen grossen Problematiken hätten doch schon längst gelöst werden können.


    Es gibt doch neben der Strassenverkehrsordnung auch keine Empfehlung anderer Verkehrsteilnehmer, wie man sich im Verkehr zu verhalten hat.


    Es geht nämlich nicht immer nur um Abrechnungsbetrug und Fehlkodierung (wie es dann z.B. in der Presse zu lesen ist), sondern das Problem ist, dass die Anwender nach wie vor gar nicht in der Lage sind, einen speziellen Fall "wasserdicht" zu kodieren.


    Dies vielleicht noch am Beispiel der akuten Niereninsuff.. Vielleicht kennt der ein oder andere diese Problematik ja schon. MDK sagt im Moment bei Gastroenteritis und Volumenmangel geht die akute Niereninsuff. nicht. Adäquate Flüssigkeitszufuhr war nicht voraussgesetzt. Jetzt geht es los. Bezieht sich dieser Passsus nur auf den letzten Abschnitt im OPS???...was heisst adäquat....was ist wenn dieser Patient aber schon ein Krea von 6 hat... was ist wenn in diesem Aufenthalt kein Anstieg sondern nur noch ein Abfall des Krea's zu verzeichen ist.... Ich bin mir sicher jeder wird diese Problematik kennen, und jedesmal wenn sie diesen Kode kodieren, haben sie die Rückfrage im Kopf. Warum ist es nicht möglich ein für alle Mal festzulegen (es wird sicherlich genügend Spezialisten geben) wann und bei welchen Werten ich die akute Niereninsuff. verschlüsseln darf. Ich möchte es einfach nur korrekt machen, mit der Sicherheit, dass bei einer Anfrage auch der Gutachter zustimmen muss.


    Am Beispiel der M96.6 hat es nach Jahren ja auch endlich mit einem einfachen Zusatz funktioniert.


    Musste ich einfach mal loswerden, und ich befürchte es wird sich nicht viel ändern. Auf die Termine und Fristen etc. werden wir alle reagieren können. Wir können die Abläufe organisieren. Das was aber nicht funktioniert, wird das sein was nicht geregelt ist, und das ist nach wie vor die große Problematik.


    Na ja, in diesem Sinne
    Gruß Attila

  • Guten Tag,


    die Probleme gliedern sich in verschiedene Gruppen:


    1. einfach: Fehler des MDK (Zählfehler, sachliche Fehler etc.) Klage wird Erfolg haben.
    2. schwieriger: MDK fordert bestimmte Unterlagen (z.B. TISS-SAPS), die aber zur Bestätigung der Richtigkeit nicht erforderlich sind, da die Tatsachen (hier: die Punkte) auch ohne die vom MDK geforderten Einzelnachweise aus der Kurve abzuleiten sind. Dürfte aber machbar sein.
    3. schwierig, ggf. unmöglich: Es haben tatsächlich Unterlagen gefehlt (ganz oder teilweise).
    Hier wird es eine langfristige juristische Klärung geben müssen.
    Zu klären ist, ob dann eine Sachaufklärung überhaupt geben darf (was im umgekehrten Falle, also bei Formfehlern der Kasse bisher immer (in einem Fall bei uns 10 Jahre nach Entlassung) durch das SG erfolgte.
    Zu klären ist außerdem, ob das Volumen strittiger Aspekte von der Kasse schlicht als die minimal mögliche Kostenalternative zu verstehen ist, enthält auch die Frage der Plausibilität des Aufgreifgrundes (m.a.W.: ist die schlichte Bezweiflung jedes Aspektes der Behandlung und das Herunterkürzen auf die billigst möglich Variante überhaupt zulässig)
    Zu klären ist dann die Rechtskonformität eines Anspruchsausschlusses, die ich schlicht bezweifle.
    Das einzige Argument für die KH ist dabei, dass es dabei nicht um wirtschaftliche Alternativen, sondern lediglich um die Würdigung von nachweisbaren Tatsachen geht.


    Das Ganze wir vermutlich ca. 1 Jahrzehnt dauern und ist unwirtschaftlich.


    Gruß


    merguet