Guten Morgen ,
wir sind hier wieder mal am diskutieren.
Es um die Regeldokumentation und was damit gemeint ist.
So heisst es beim Code 9-641(2016) :"Für den Nachweis des Vorliegens einer psychosozialen oder psychischen Krise ist die Regeldokumentation in der Patientenakte ausreichend".
Was ist denn damit gemeint? Ergibt sich daraus eine andere Dokumentationsart/ Inhalte, als die Orientierung an den Mindestmerkmalen ?
Viele Grüße
Susi& Strolch
Hallo,
§ 630f
Dokumentation der Behandlung
(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.
(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Aus meiner Sicht ist es in einer Krise notwendig diese auch zu dokumentieren, denn nur anhand der Dokumentation des Arztes und des Pflegeberichtes sind die Mindestmerkmale erkennbar und bei eventueller Prüfung als "Beweismittel" dienend §630h BGB.
Herzliche Grüße
Peppy 
Hallo S&S,
dieser Hinweis verweist m.E. lediglich darauf, dass die Ursache und die Auswirkungen der Krise nicht irgendwo gesondert (z.B. als eigener Leistungspunkt) stehen muss, sondern das es ausreicht, sie in den "ganz normalen" Verlaufsberichten zu erwähnen. Die aus der Krisensituation resultierenden Kontakte sollten allerdings tatsächlich als "Leistung" gebucht werden, da hier ja die angefallene Zeit aufgeführt sein muss.
Schöne Grüße
Anyway
