Inwieweit gehen MDK-/Kostenträger Kürzungen in die DRG-Kalkulation ein?

    Hallo Forumsmitglieder,

    weiß jemand, inwieweit Kürzungen der Kostenträger infolge von MDK-Verfahren in die Kalkulation der DRG eingehen?

    Z.B. wird aufgrund einer MDK-Prüfung bei einem Fall mit einer VD von einem Tag über der unteren GVD, die ja erst später vom InEK ermittelt wird, ein Tag der Liegedauer gekürzt. Wie geht der Fall in die Kalkulation ein?

    Gleiches bei Überschreitung der oGVD - vom Kostenträger wird die Überschreitung der oGVD nicht anerkannt. Aus Sicht des Erlöses wird daraus ein Inlier. Wie geht der Fall in die Kalkulation ein?

    Erfolgt die DRG-Kalkulation aufgrund der tatsächlichen Behandlungstage, müsste m.E. eine "Linksverschiebung" der kalkulierten Kosten resultieren. D.h., dass für die Inlier geringere Kosten kalkuliert werden als für die später als Inlier vergüteten Fälle entstehen, weil ein "Profitlier" weniger in der Gruppe der vergüteten Fälle ist. (Anm.: "Profitlier" = Fall mit VD zwischen uGVD und mVD)

    Erfolgt die DRG-Kalkulation umgekehrt anhand der gekürzten Fälle, sollte die Gruppe der kalkulierten Inlier der später vergüteten Gruppe der Inlier entsprechen.

    Oder denke ich da falsch?

    Viele Grüße

    Medman2

    Guten Morgen,

    sofern die Kürzungen bis zum Zeitpunkt der Datenabgabe realisiert sind, gehen diese ein (zum Beispiel als Tage ohne Berechnung). In den vergangenen Jahre dürfte aber ein sehr großer Teil der Kürzungen erst nach der Datenabgabe verwirklicht worden sein. Mit der PrüfVV wurde das Prüfverfahren erheblich beschleunigt, so dass jetzt wenigstens für das erste halbe Jahr erstmals ein besseres Abbild der tatsächlichen Gegebenheiten vorliegen dürfte.

    Gruß

    merguet

    Guten Morgen,

    dasselbe habe ich mich schonmal bei der Streichung von Diagnosen im Zusammenhang mit dem Risikostrukturausgleich gefragt. Die KK haben dann aus dem RSA für den Patienten kassiert und bekommen dann im Nachgang noch Geld vom Krankenhaus wieder.

    Viele Grüße!

    Zitat von merguet

    Guten Morgen,

    sofern die Kürzungen bis zum Zeitpunkt der Datenabgabe realisiert sind, gehen diese ein (zum Beispiel als Tage ohne Berechnung). ...

    Hallo Merguet,

    vielen Dank für die Info. Als "Tage ohne Berechnung" bedeutet, dass sowohl die Tage als Liegetage wie auch die an diesen Tagen entstandenen Kosten in der Kalkulation keine Berücksichtigung finden?

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo zusammen,

    interessantes Thema, welches eigtl. bei jeder Budgetverhandlung mal bedacht werden sollte. Diese beziehen sich ja meines Wissens immer auf die Daten des letzten vollständig abgerechneten Jahres d. h. im Regelfall - insbesondere aufgrund der möglichen Nachforderungen im Folgejahr - des vorletzten Jahres. Insofern muss ich gestehen, dass die immer mal wieder scharf kritisierte PrüfvV dahingehend durchaus den einen oder anderen Riegel vorschiebt, vor allem, wenn die inzwischen kassenseitig weitgehend praktizierte "sachlich-rechnerische" Prüfung, die Jaaaahre später daherkommt, nun aber zum 01.01.16 auch hier durch Reform der PrüfvV prospektiv innerhalb der gesetzlichen Fristen zu vollziehen ist. Man darf gespannt sein, was sich Kassenvertreter nun wieder Nettes einfallen lassen.
    Mir graut es schon jetzt vor der Prüfung der Jahre 2012 ff. im kommenden Jahr.

    Den Ausführungen von merguet ist ansonsten nichts hinzuzufügen...Sehe das genau wie Sie.

    Viele Grüße

    Hallo Merguet,

    noch eine Erweiterung:

    "Tage ohne Berechnung" werden, sofern die MDK-/Kassenprüfung vor Ende der Datenlieferung an das InEK abgeschlossen ist, in die Datenlieferung einbezogen. Das wäre die Grundlage für die prinzipielle Berechenbarkeit.

    Wissen Sie, ob dann beim InEK tatsächlich die Kürzung in die Kalkulation einbezogen wird und wenn ja, wie? Werden z.B. die Gesamtkosten nur auf weniger Liegetage verteilt, werden die Gesamtkosten gleichmäßig auf die Liegetage verteilt und dann anteilig reduziert in die Kalkulation einbezogen oder werden die tatsächlichen Kosten während des gestrichenen Tages ermittelt und die Gesamtkosten um diesen Betrag reduziert? ?(

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo Pauschaleur,

    die Problematik betrifft eigentlich die Systematik der DRG-Kalkulation und wirkt sich damit "nur" mittelbar auf das Budget/die Budgetverhandlung aus.

    Die PrüfvV hat diesbezüglich einen positiven Effekt; allerdings sind 9 Monate immer noch so lange, dass die Beeinflussung der Kalkulation nicht verhindert wird.

    Viele Grüße

    Medman2

    Zitat von Medicos

    Guten Morgen,

    dasselbe habe ich mich schonmal bei der Streichung von Diagnosen im Zusammenhang mit dem Risikostrukturausgleich gefragt. Die KK haben dann aus dem RSA für den Patienten kassiert und bekommen dann im Nachgang noch Geld vom Krankenhaus wieder.

    Viele Grüße!

    Hallo Medicos, vielleicht wäre es hilfreich, sich mit der Systematik des Morbi-RSA einmal zu befassen, bevor solche pauschalen Aussagen gemacht werden.

    :rolleyes: