PEPP - Prüfung im einliegenden Fall bzw. vor Rechnungsstellung

  • Guten Morgen,
    gibt es PEPP-Häuser, bei denen die Kostenverlängerungsanträge an den MDK weitergeleitet werden und dieser dann diverse Unterlagen anfordert?
    Dies scheint eine kluge Idee der KK zu sein, denn hier muss im Anschluss an die Prüfung keine AWP gezahlt werden, und es gibt keine Fristen.
    (Der 1c Satz 4 besagt: "Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert." --> hier jedoch noch keine Rechnung)

    Wenn die Kasse also auf Grund eines Verlängerungsantrages Zeit herausholt, weil dieser an den MDK weitergeleitet wird, kann sie abwarten bis die Entlassmitteilung der Behandlung bei der Kasse eingeht, der MDK dann "rein Zufällig" genau die Unterlagen anfordert, welche die PEPP in ihrem Entgelt erhöhen (z.B. QE), um eine Empfehlung einer Kostenzusage zu geben, ist das m.E. nach nicht okay.
    Egal wie der Fall ausgehen wird, es gab zum Zeitpunkt der Prüfung noch keine Rechnung, da es ja um Kostenverlängerungen geht, hat die Klinik keine Chance eine Aufwandspauschale in Rechnung zu stellen.
    Weiterhin geben wir hier schon diverse Unterlagen heraus, welche den Fall gläsern machen und auch weitere nicht gestellte Fragen beantworten.
    Denn sobald Pflegedoku, Befunde, und weiteres Vorliegen können wohl auch Fragen nach der VWD oder wie in meinem Fall den QE beantwortet werden.

    Wie wird in solchen Fällen umgegangen? eingeschränkte Informationen senden, verweisen auf eine Prüfung nach PrüfvV ab Rechnungseingang, andere Vorschläge?
    Ich hoffe hier eine rege Disskusion anzustoßen.

  • Guten Morgen, vor dem PEPP System gab es bei uns MDK-Begehungen vor Ort während des stationären Aufenthaltes. Der MDK hat sich die Akte angeschaut und im Rahmen der Visite die Patienten begutachtet und dann über die weitere Verweildauer entschieden. Seit einigen Jahren kommt der MDK nicht mehr persönlich, sondern erstellt ein Gutachten anhand unserer Verlängerungsanträge / medizinischen Begründungen. Sollte er die beantragte Verlängerung ablehnen bekommt di8e Kasse von uns eine erneute, etwas ausführlichere medizinische Begründung. Meistens geht das durch. Gestern ging dann auch bei mir das erste Mal eine Anforderung eines Zwischenberichtes und Kopien von teilen der Akte ein. Wir werden die Unterlagen wie angefordert verschicken und mal schauen was passiert ;)

    Viele Grüße aus der Eifel

  • Hallo Jimbo88,

    genau dieses Thema war in einem gestrigen AK mit unserer Krankenhausgesellschaft Thema. Diese Praxis wird vermehrt beobachtet und scheint eine Untugend vor allem bei den BKK´s und der Knappschaft zu werden. Vor allem bei Kassen die wohl in Schieflage geraten sind und auch auf ein Defizit zusteuern, scheint das häufiger der Fall zu sein.

    Ich empfehle Ihnen sich hierzu mit Ihrer Krankenhausgesellschaft in Kontakt zu setzen. Es gibt hier durchaus Wege sich zu erwehren, was aber einer gewissen Konsequenz und Durchhaltevermögens bedarf.

    Als zweite Möglichkeit, wurde auch die direkte Kontaktaufnahme zu den Kassen genannt. Hier empfiehlt es sich, sich zuerst an die großen zu wenden und eine einvernehmliche Lösung zu finden. Mit Hinweis auf die bereits getroffenen Vereinbarungen, dann an die nächsten herantreten.

    Das ist vielleicht nicht die ad-hoc Lösung, die Ihnen schnell hilft, aber mit Sicherheit die nachhaltigste.

    HG
    klauss

  • Hallo zusammen,

    auch wir beobachten gerade, dass eben solche MDK-Anfragen eingehen.

    Hier wird ein Formular mit 10 Fragen geschickt, wovon die Fragen 1,2,5 und 8 beantwortet und die PC-Doku mit versendet werden soll.

    Jedoch ist mir der rechtliche Rahmen hierfür nicht ganz klar... Landesvertrag, §275? Ich finde keine Hinweise, das Unterlagen wie Verlaufsdoku direkt vom MDK bei einem einliegenden Fall Begutachtet werden können.
    Hat einer von Ihnen einen besseren Überblick?

  • Hallo,
    wir in Hessen verweisen auf unseren Landesvertrag - demnach gibt es keine befristeten Kostenzusagen, also auch keine Verlängerungsanträge.
    Was jedoch während eines Aufenthaltes gefordert werden kann, so die von UNS angegebene voraussichtliche Verweildauer überschritten ist sind MBEG und Kurzbericht ... Aber Achtung - hier achten wir strikt auf höchstmöglichen Datenschutz, so dass im Prinzip nur ggf. ein wenig mehr in Prosa die Informationen herausgehen, die via DTA §301 der Kasse sowieso schon bekannt sind. Will der MDK weitere Unterlagen, so sind diese immer auch direkt an ihn zu senden, so dass es eines Auftrages der Kasse bedarf.
    LG MedCon03

  • Hallo,

    ich würde diese Thema gerne nochmal aufgreifen, denn zur Zeit reichen einigen Kassen die "normalen Verlängerungsanzeigen" (mit Angabe der Diagnosen, voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung und medizinische Begründung) nicht aus. Deshalb fordern einige Kassen eine "ausführliche medizinische Begründung" (Fragen wie. Angaben zum bisherigen Verlauf, der weiteren Therapieplanung, noch offenen Therapiezielen etc.) an. Diese Forderung nach einer "ausführliche medizinische Begründung" wird von den Kassen gestellt nicht vom MDK. Bisher habe ich bisher nichts gefunden was eine "medizinische Begründung" die lt. § 301 SGB V von der Kasse verlangt werden darf definiert bzw. welche Angaben diese enthalten muss. Auch im Landesrahmenvertrag gibt es dazu keine Hinweise.

    Hat jemand einen Tipp ob es dazu eine Definition, Gerichtsurteil etc. gibt was eine "medizinische Begründung" ist bzw. beinhalten muss für die Kasse?

    Freundliche Grüße

  • Hallo zusammen,

    kann ich das Thema noch einmal vorn anstellen?

    Gibt es irgendwo Richtlinien oder ähnliches, was Inhalt einer solchen Verlängerungsanzeige sein muss?
    Wir haben einen Vertrag nach § 112. Aber auch in diesem finde ich nichts dazu, dass zeitglich eine med. Begründung mit der Verlängerungsanzeige verschickt werden muss.
    Selbst die med. Begründung muss doch den Datenschutzrichtlinien unterliegen, oder irre ich mich da?
    Denn die geht an die Kasse-
    Ich habe durchaus schon Romane gelesen....
    Wie halten das andere Psychiatrien?

    Freundliche Grüße

    Einmal editiert, zuletzt von NaSchu (14. Dezember 2016 um 15:17)

  • Guten Tag NaSchu,

    schauen Sie in der Gesamtdokumentation "Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V (Stand: 13. September 2016)" nach dem Nachrichten-Datensatz MBEG (Seite 38). Dort wird für den Fall der nicht maschinenlesbaren Übermittlung auf die Anlage 3 (Seite 129) verwiesen. Dort wiederum wird aufgeführt, welchen Inhalt ein Vordruck in Papierform aufweisen soll. Dabei gelten selbstverständlich die üblichen Grenzen der ärztlichen Schweigepflicht, des Datenschutzes etc. (s.a. hier).

    MfG,

    ck-pku

    P.S.: Und die MBEG ("unter Angabe der Gründe") muss meines Wissens nach einzig im Bundesland Niedersachsen (gem. § 4 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. seiner Anlage Punkt II.3. des Nds. Vertrags zu den Bereichen des § 112 Abs. 2Ziff. 1, 2, 4 und 5 SGB V) mit der VERL-Anzeige verplichtend gleich mitgeliefert werden (die § 301-Nachricht ANFM der Krankenkasse entfällt hier).

    4 Mal editiert, zuletzt von ck-pku (14. Dezember 2016 um 15:52)

  • Danke für die Infos.
    Wenn ich mir die Dokumentation der Datenübermittlung nach §301 anschaue, steht bei medizinischer Begründung in Anlage 3 lediglich "Diagnose Informationen".

    Wenn ich das hier noch einmal für mich zusammenfassen darf:
    Die Kasse bekommt lediglich vor Ablauf der KÜ eine Verlängerungsanzeige mit dem voraussichtlichen neuen Entlassdatum.
    Mbeg an die Kasse kann lediglich Daten nach §301 enthalten, sprich aus Datenschutzgründen nicht viel mehr, als die Kasse schon bei Aufnahme schon erfahren hat, ggf. noch Nebendiagnosen in ICD Form.

    Falls das der Kasse für eine Verlängerung der KÜ nicht genügt, muss sie den MDK beauftragen eine ausführliche med. Begründung anzufordern???, ... die ich dann dem MDK direkt zusende.

    Ist das korrekt so?

    Grüße
    N. Schumann

  • Die Frage ist zwar schon etwas älter, ich werde dennoch noch einmal darauf antworten.

    Zu beachten gilt immer ein ggf. vorhandener Landesvertrag, der die Sache eventuell regelt. In Sachsen gibt es im Landesvertrag keine Reglung (mehr) - d.h. es gilt nur §301 SGB V...

    Die Kasse bekommt in der AUFN das (erste) vor. Entlassungsdatum gemeldet...

    Bis zu diesem Datum erhält die Kasse bei befristeter KOUB nur einen Datensatz VERL <-- in diesem sind keine weiteren Daten als in der AUFN enthalten. Von einigen Kassen bekommen wir dann i.d.R. eine KOUB bis zum vor. Entlassungsdatum - von einigen nicht...

    Bis zum (ersten gemeldeten) vor. Entl.-Dat. gibt es keine med. Begründungen für die Kasse - weder via DFÜ noch per Papier!

    Sollte die Behandlung über das (erste gemeldete) vor. Entl.-Dat. hinaus notwendig sein, erhält auch hier die Kasse erst einmal nur die VERL (mit neuem vor. Entl.-Datum) - dann kann die Kasse eine ANFM senden und die med. Begründung anfordern (siehe §301 SGB V)

    Die med. Begründung senden wir dann im verschlossenen Umschlag an die Kasse zur Vorlage beim med. Fallmanagement der Kasse. Ist diese med. Begründung der Kasse nicht ausreichend, sollen sie den MDK beauftragen.

    Es ist in Einzelfällen vorgekommen, dass die Kasse den MDK mit einer "Prüfung" beauftragt hat, während der Pat. noch stationär war.

    Der MDK hat eine "Anforderung von Behandlungsunterlagen" gesendet - wir haben eine schriftl. med. Begründung der Kostenverlängerung erstellt und an den MDK direkt gesendet. Ich konnte mir nicht verkneifen, auf das mit zurückgesendete Anforderungsformular einige Hinweise zu hinterlassen. (Prüfung der Abrechnung war angegeben <- diese war ja noch gar nicht erfolgt... auf VWD-Prüfung nach §112 wurde verwiesen <- ich habe gefragt, wo dort dazu was stehen soll) Im Endeffekt haben wir die KÜ dann auch bis zum Ende bekommen...

    Für Rückfragen stehe ich gern zur Verfügung

    MfG

    Andreas