OPS 9-984 Angabe Pflegebedürftigkeit ab 2016

1. offizieller Beitrag

    Hallo zusammen,
    habe hier gerade eine neue Variante reinbekommen: Eine Kasse beruft sich in einer Vielzahl von 2016er-Fällen darauf, dass das KH den OPS 9-984.- nicht angegeben habe, obwohl der Kasse die Pflegeeinstufung des Patienten bekannt ist, was als Begründung a) der Nichtzahlung der Rechnung wegen fehlender Fälligkeit und b) zur gleichzeitigen Einleitung einer Vollprüfung der Abrechnung wegen dieser "Auffälligkeit" verwendet wird. Bei negativem Prüfergebnis wird dann natürlich die AWP verweigert. Das KH hat aber oftmals gar keine Kenntnis von einer Pflegeeinstufung, sofern dies nicht bei Aufnahme mitgeteilt wird oder durch das KH selbst veranlasst wurde...!?

    Kennen die Mitstreiter diesen Ansatz bereits und wie wird damit umgegangen? Sind die KHs jetzt verpflichtet, bei jeder Aufnahme bei den KKen nachzufragen, ob eine Pflegeeinstufung besteht? ?(

    Vielen Dank für Ihre Rückmeldungen...
    RA Berbuir

    Hallo Herr Sommerhäuser,

    ist korrekt und offenbar bestätigt sich die dort geäußerte Befürchtung von Herrn Horndasch gerade...

    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Berbuir,

    wenn sich die Kasse darauf beruft, dass die ihr bereits bekannte Pflegeeinstufung nicht mitgeteilt worden sei, kann man dies doch eigentlich nur folgendermaßen zurückweisen:

    Nach der DKR P001 sind "alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, ... zu kodieren". Die Beantragung einer Pflegestufe entspricht einer Prozedur im vorgenannten Sinn und ist mit 9-984.4 zu kodieren. Die vom Krankenhaus veranlasste Änderung einer Pflegestufe ist ebenfalls eine in diesem Sinne kodierbare Prozedur und mit dem entsprechenden Kode anzugeben.

    Das Bestehen einer Pflegeeinstufung, ohne dass deren Feststellung oder Änderung vom Krankenhaus veranlasst wurde, ist keine Prozedur im Sinne der DKR. Es handelt sich allenfalls um eine Diagnose. Diagnosen sind jedoch nach ICD anzugeben. Ein ICD-Kode für die Pflegeeinstufung existiert nicht.

    Viele Grüße

    Medman2

    Guten Tag,
    ich bin mal gespannt, ob das mal gruppierungsrelevant wird.
    Dieser Einfallsreichtum ist schlicht atemberaubend.
    Gruß
    merguet

    Zitat von merguet

    Guten Tag,
    ich bin mal gespannt, ob das mal gruppierungsrelevant wird.
    Dieser Einfallsreichtum ist schlicht atemberaubend.
    Gruß
    merguet

    ... oder den PKMS ersetzen wird? ?(
    Es bleibt wirklich spannend!
    Auf jeden Fall ist mir die Begründung von medman2 sehr sympathisch!

    Hallo

    Zitat von Karljohan Svamp

    Auf jeden Fall ist mir die Begründung von medman2 sehr sympathisch!

    auch wenn Ihnen die Argumentation sympatisch sein mag, wird sie dadurch nicht richtiger. Zwar hat dieser OPS durchaus den Charakter eines Patientenmerkmals, also eher einer Diagnose als einer Leistung, aber die postulierte Annahme, dass solche Patientenmerkmale nur durch den ICD kodiert werden dürfen, gibt es nicht. So schwachsinnig die Argumentation der Kasse sein mag, die Zahlung wegen eine vergessenen, nicht gruppierungsrelevanten OPS zu verweigern, diese Form der Argumentation dagegen halte ich ich für falsch. Für die Psychiatrie ist sogar schädlich, da dort die Eingruppierung in die Pflegestufe durchaus gruppierungsrelevant ist. Nicht auszudenken, wenn sich dort ein Richter mal dieser Argumentation anschließen würde...

    Gruß

    Guten Tag,

    die Tatsache, dass hier für eine Diagnose ein OPS gewählt wurde liegt laut InEK (in einer Fortbildung von Herrn Jakob geäußert) daran, dass man sich für OPS-Schlüssel nicht mit der WHO auseinandersetzen müsse, was wohl für die ICD-Codes erforderlich ist. Und für die Grouperlogik ist es egal, ob es sich um einen ICD- oder OPS-Code handelt.

    Gruß vom
    DRG-Schlumpf

    Das SG Trier hat sich aktuell mit der Problematik in Bezug auf den Wegfall der AWP befasst und der Argumentation der Kasse einen Riegel vorgeschoben. Zudem hat es sich dahingehend geäußert, dass es seit 01.01.2016 mit der Einführung des § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V unerheblich ist, ob fehlerhafte oder unvollständige Angaben des KH die Einleitung der Prüfung veranlasst haben, die AWP fällt in jedem Fall an, wenn der MDK prüft. :D

    MfG, RA Berbuir

    Moin,

    da bin ich ja mal gespannt, wie lange das hält....

    Gruß

    merguet

    Hallo,
    spätestens wenn die Pflegestufe entgeltrelevant wird, hat sich die Problematik erledigt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch