SMD-Prüfanzeigen ohne Auffälligkeiten und Datum der Beauftragung

  • Hallo liebe Forumsmitglieder,


    die Schreiben des SMD zur Abrechnungsprüfung sehen in etwa so aus:
    im Betreff zunächst "Prüfauftrag der knappschaftlichen Versicherung", es folgen dann die Daten zum Behandlungsfall sowie die "Anzeige des SMD - Verfahrens gemäß § 275 SGB V" und die Rechnungsnummer
    im Text dann "unter Würdigung der vorliegenden Angaben zum o. g. Behandlungsfall ist eine abschließende sozialmedizinische Beurteilung nicht möglich. In diesem Zusammenhang bitten wir um Ihre Mithilfe und um Übersendung der hierfür erforderlichen Unterlagen." Es folgt dann die Auflistung der insbesondere benötigten Unterlagen.


    In den Anzeigen des SMD wird an keiner Stelle das Datum der Beauftragung durch die Knappschaft mitgeteilt. Weiterhin werden keine von der Knappschaft mitgeteilten Auffälligkeiten an der Abrechnung benannt noch konkretisiert.


    Ist dies nicht ein Verstoß gegen den § 6 Abs. 3 der PrüfvV? ?( Und wenn ja, dürfen Krankenhäuser dann überhaupt Unterlagen aus der Patientenakte an den SMD senden? Kann/muss das Krankenhaus darauf reagieren und ggf. die Unterlagenversendung aufgrund der vorstehend benannten Gründe schriftlich verweigern? :/


    Mich würde Eure Meinung hierzu sehr interessieren!
    Grüße von der Ostsee!

  • Tag,


    nun, immerhin wird Ihnen eine Prüfung nach 275 angezeigt. Insofern dürfte Ihnen ein Versand der UL sicher gestattet sein.
    Wenn Ihnen der Prüfgrund gem. PrüfVV nicht konkret genug ist, können Sie sich sicher dagegen verwahren. Allerdings riskieren Sie eine Verfristung. Vermutlich werden Sie bei einer späteren Auseinandersetzung vor Gericht wegen der Verfristung aus formalen Gründen verlieren. Die Kasse wird aber vermutlich nicht aus formalen Gründen verlieren, da sie den Prüfgrund nicht hinreichend konkretisiert hat, sondern es wird dann Sachverhaltsaufklärung betrieben.


    Es ist vermutlich auch möglich, mit der KBS zu reden, damit die ihren Prüfgrund konkretisieren.


    * Sie können natürlich auch Ihre sachlichen Erfolgschancen prüfen und, wenn Sie keine haben, sofort auf den Versand verzichten. Wird dann verrechnet und ist sicher unbürokratischer.*



    Gruß


    merguet

  • Vielen Dank, merguet, für Ihre Meinung hierzu.


    Nun ja, "nicht konkret genug" trifft es eher nicht, da ja in den Schreiben des SMD n i e auch nur e i n e Auffälligkeit benannt wird.


    Aber Sie haben ja recht, aus formalen Gründen ist - erst recht auf dem sozialgerichtlichen Wege - der Kostenträgerseite nicht beizukommen. Es ist nur eben ärgerlich, da ja bei den Krankenhäusern dann doch schon sehr genau auf eben solche Formalitäten geschaut wird; ob die Frist eingehalten wurde, ob alle Unterlagen auch tatsächlich bei MDK/SMD auf dem Schreibtisch gelandet sind usw. usf.


    In unserem Fall hat der verantwortliche Facharzt eben nicht rechtzeitig seine Stellungnahme zu diesem Fall abgegeben bzw. den Unterlagenversand autorisiert. Und somit war erst einmal alles umsonst. X(


    Freundliche Grüße!

  • Hallo Frau Svamp,


    ich sehe zunächst im Hinblick auf die Fragestellung keinen Verstoß gegen die PrüfvV. Der MDK/SMD hat die Auffälligkeiten ggf. zu konkretisieren. Wenn die seitens der Knappschaft mitgeteilte Fragestellung hinreichend konkret ist, muss diese m.E. nicht wiederholt werden.


    Wie die unterlassene Mitteilung des Beauftragungsdatums juristisch zu bewerten ist, weiß ich nicht.


    Der Hinweis auf § 275 SGB V ist m. E. relativ diffus. Der § 275 des SGB V hat derzeit immerhin 10 Absätze.



    Viele Grüße


    Medman2

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