Klage gegen MDK - Gutachten bei übersehenen Diagnosen ??

1. offizieller Beitrag

    Liebe Kolleginnen und Kollegen,

    folgende Fallkonstellation:

    MDK prüft Abrechnungsfall ==> lt. Gutachten ist die Nebendiagnose xy falsch kodiert. - Diesem wäre (leider zuzustimmen). Aber aus dem E - Brief ist zu erkennen, das die Nebendiagnose yz hätte kodiert werden können und diese Nebendiagnose würde den ND - Ausgleich herbeiführen.

    Nach Abschluss des Prüfverfahrens ist uns keine Rechnungsänderung möglich, oder ? - Der Prüfauftrag umfasste explizit die Rechtmäßigkeit der übermittelten Nebendiagnosen.

    Wäre gerichtlich durchsetzbar, das der Gutachter eine für ihn erkennbare (durch uns leider nicht kodierte ND) hätte ergänzen müssen?

    Viele Grüße

    Stephan Wegmann

    Hallo Herr Wegmann,

    Sie selbst haben aus Ihrem Entlassungsbrief die fragliche Diagnose (zunächst) nicht heraus gelesen und nicht kodiert. Und nun wollen Sie den armen MDK-Gutachter verhaften, weil der nicht besser war als Sie?

    Der Prüfauftrag umfasste zwar explizit die Rechtmäßigkeit der übermittelten NDs - und das ist ja auch zur Zufriedenheit der Kasse erledigt worden. Aber nicht den Auftrag zum Rightcoding.

    Ärgerlich, aber nein, Herr Wegmann, man muss auch mal verlieren können.

    Gruß

    W.

    Hallo, Herr Horndasch und Willis

    danke für die Antworten. - ob wir wirklich klagen ... (Außer dem täglichen Klagen über viele Dinge :))

    @ Willis: klar wird der MDK nicht als Primärauftrag verspüren, unser Erlöspotenzial positiv mitzugestalten. Aber ich fand den heute hier im Gespräch mit Kollegen benannten Gedanken des MDK - Auftrages bzgl. eines Right - Codings charmant ...


    Und das BSG spricht doch immer von einem partnerschaftlichen Zusammenarbeiten (zwischen KT und KK)? - Gilt das auch für das MDK - Verfahren?

    Sieht jemand von Ihnen den eine andere Chance, nach MDK - Verfahrensabschluss noch eine Kodierung abzuändern bzw. zu ergänzen? - Meines Erachtens ist dieses nicht möglich ...

    Viele Grüße

    Stephan Wegmann

    Guten Morgen,

    der MDK darf seien PA erweitern, muss er aber nicht. Wenn Sie Ihre Fälle kritisch prüfen, werden sie solche finden, bei denen das zu Ihrem Vorteil ist (Z.b: wird nur sekundäre FB geprüft, der MDK könnte aber auch primäre prüfen oder: Nach korrekter Streichung der ND ist auch eine OGV-Überschreitung gegeben, wird aber nicht weiter geprüft.).

    Außerdem haben Sie bei der PrüfVV die Möglichkeit, innerhalb der Fristen bei MDK-Prüfung Ihren Datensatz zu korrigieren. Mittelfristig wird es daher von Vorteil sein, wenn Sie die Akten vor der Abgabe in die Hand nehmen und sich ein abschließendes Urteil bilden. Dann können Sie noch vor der eigentlichen Prüfung die xy streichen und die yz geltend machen. Das löst dann u.U. nach der neuen Abrechnung wieder einen Prüffall aus, dem Sie aber gelassen entgegen sehen können.

    Gruß

    merguet

    Hallo zusammen,
    die Frage, ob eine Nachkodierung nach Abschluss der Prüfung nach PrüfvV noch im Rahmen der durch die BSG-Rspr. aufgestellten Grenzen (max 2 Jahre, >300€/5%) möglich ist, wurde bislang m.W. noch nicht entschieden, es laufen aber bereits einige erstinstanzliche Verfahren, da die Auslegung der PrüfvV durch DKG und GKV insoweit (mal wieder) konträr läuft. Zudem stellt sich die Frage, ob das mit der PrüfvV nach § 17c Abs. 2 KHG verfolgte Ziel einer Beschleunigung der Rechnungsprüfung auch die Verkürzung von Ansprüchen innerhalb der Verjährung umfassen darf oder ob man damit über das Ziel hinausschießt...
    MfG, RA Berbuir

    Guten Abend,

    solange das offen ist, hat man im Prinzip nur die Chance, die eigenen Fälle prospektiv anzusehen und die damit verbundenen Chancen, z.B. einer besseren Kodierung, auch zu nutzen. Das gilt im Übrigen auch bei OGV-Prüfungen die sich manchmal nach Ergänzung vergessener Kodes oder falscher HD erübrigen.

    Es müsste dann geklärt werden, ob man eine Nachmeldung von Sachverhalten, die in der MDK-Prüfung nicht berührt waren auch post hoc noch realisieren kann, was allerdings eine erneute MDK-Prüfung nach sich ziehen würde.

    Immerhin akzeptieren die Kassen ja Nachberechnungen bei Fällen, die noch nicht beim MDK gewesen sind, strengen dann aber nicht selten eine MDK Prüfung nach der neuen Rechnung an.

    Dann muss noch geklärt werden, ob der Anspruchsausschluss überhaupt Gültigkeit entfalten kann, ich halte das für fragwürdig.

    Gruß

    merguet

    Hallo Willis,

    wie würden Sie denn die Sachlage beurteilen, wenn die Fragestellung lautet "Sind die Nebendiagnosen korrekt kodiert?", evtl. auch mt dem Zusatz "Ist die DRG korrekt?"?

    Viele Grüße

    Medman2

    Guten Morgen,

    nach meiner Erfahrung zieht die Frage: "Ist die DRG korrekt" bzw. "sind die Nebendiagnosen korrekt" immer eine Prüfung der HD und aller nach Festlegung der HD CCL-relevanten ND nach sich. Das können Sie allerdings fordern.

    Gruß

    merguet

    Guten Morgen allerseits,
    mal eine ganz dumme Frage von einem einfachen Kliniker: Auf welcher Grundlage könnte man denn überhaupt den MDK verklagen? Der berät ja nur die KK, die letztlich die leistungsrechtliche Entscheidung trifft. Der Schaden für das KH entsteht also durch die KK, nicht durch den MDK.
    leicht bewölkte Grüße
    MDK-Opfer

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    Der MDK-Gutachter haftet nur dann selbst nach § 839 BGB,wenn er vorsätzlich falsch
    begutachtet hat.


    Gruß

    E Rembs