Aufwandspauschale abgelehnt wegen "nicht korrekter 301er Daten"

  • Hallo zusammen,


    Prüfauftrag war: "Notwendigkeit und Dauer" sowie "Wurden die 301er Daten korrekt übermittelt".


    Der MDK kommt zum Ergebnis, dass alles in Ordnung ist, es erfolgt keine Minderung der Rechnung.
    Allerdings bemängelt er das Fehlen einer (unbedeutenden) Nebendiagnose (Zxxx), die zwar im Arztbrief erwähnt wird aber nicht an die KK übermittelt worden ist.


    Mit der Begründung einer nicht vollständigen Datenübermittlung lehnt die KK nun die Zahlung der Aufwandspauschale ab.


    Dazu habe ich folgende Fragen:
    - ist "korrekte Übermittlung der 301er Daten" ein zulässiger Prüfgrund?
    - gibt es eine Rechtsgrundlage, auf der die KK die Aufwandspauschale einbehalten kann, trotz fehlender Rechnungsminderung?
    - gibt es eine Rechtsgrundlage, auf der wir die Zahlung einfordern können?


    Vielen Dank & viele Grüße
    NV

  • Hallo,


    die "korrekte Übermittlung der 301er Daten" ist kein Prüfgegenstand nach PrüfvV
    es gibt ein BSG Urteil, das zu dem Ergebnis kommt, dass ein falscher 301er Datensatz, der aufgrund der Fehler zu einer Beauftragung durch die Kasse geführt hat, dazu führen kann, dass die Kasse keine 300 Euro Aufwandspauschale zahlen muss; die Kasse muss Ihnen also plausibel klarmachen, dass sie diesen Fall nicht zur Prüfung gegeben hätte, wenn der Datensatz richtig gewesen wäre. Dies ist bei einer irrelevanten ND in der Regel nicht der Fall.
    Beispiel für so einen Fall wäre, wenn falsche abrechnungsrelevante ND kodiert worden wären, die dann vom MDK auch gestrichen werden; der MDK aber fehlende abrechnungsrelevante Kodes nachkodiert und somit der Rechnungsbetrag sich nicht ändert.


    Gruß
    B.W.

  • Bei Kodierfragen stimme ich der Kollegin/"Vorrednerin" vollkommen zu.


    Bei der hier beschriebenen Fragestellung zu Notwendigkeit und Dauer habe ich mich mal mit meinem breiteren Umfeld ausgetauscht und wurde eigens eines Besseren belehrt (Ab wann im Behandlungsfall Ressourcenverbrauch der besagten Diagnose?/Begründet diese mit die stationäre Notwendigkeit?).
    Als Prüfgrund sehe ich die Datenmeldung nach § 301 SGB V durchaus auch kritisch, nur wird die KK hierbei das Geschenk des BSG an die sachlich rechnerische Prüfung zum Anlass nehmen. Insofern stellt sich hier m. E. erst mal die Frage aus welchem Jahr die Behandlung resultiert.
    Leider sind auch die Urteile zu derartigen Fragestellungen ziemlich unterschiedlicher Natur und führt zu einer Zuwiderhandlung des ursprünglich angedachten Abbaus von bürokratischem Aufwand. Vergessen Sie insofern nicht, dass jede Abrechnung als Einzelfall gewertet werden könnte und sozialgerichtliche Klärungen nicht gleichlautend ausfallen müssen ("Unverhofft kommt - bekanntlich - oft.").


    Was genau heißt in diesem Zusammenhang "einbehalten" der Aufwandspauschale (Wurde diese vorab ausgezahlt und später einbehalten i. S. von Aufrechnung oder direkt unbezahlt gelassen??)?

  • Hallo Zusammen,


    positives MDK Gutachten. Keine Änderung. 300 Euro AWP. Ablehnung durch KK. Wir hätten die Pflegestufe (9-984.1) nicht übermittelt (die ja der Krankenkasse so oder so bekannt ist). Deswegen falscher 301er. AWP daher nicht fällig.


    Wer traut sich zu klagen?


    Viele Grüße!

  • siehe auch hier und hier ;)
    Mir sind allerdings noch keine Urteile dazu bekannt, @merguet war da aber offenbar vor Gericht gezogen.


    Riesen-Spaß für die unverschämte KK: faxen Sie denen bei Aufnahme eines dort versicherten Patienten, der nicht sicher angeben kann, welche Pflegestufe er hat, standardmäßig eine Anfrage zur aktuellen Pflegeeinstufung mit dem netten Hinweis, sie seien um ordnungsgemäße Kodierung bemüht. Wenn dann irgendwas mit "keine Auskunft wg Datenschutz" etc. kommt, abheften und dann bei Streit wg AWP dem Gericht vorlegen... :P


    Guten Rutsch,
    RA Berbuir

  • Guten Morgen,


    Nach unserer Klage hat die Kasse ein Anerkenntnis abgegeben. Eine Entscheidung gibt es somit nicht. Wir haben aber, was wir wollen.


    Gruß


    merguet

  • Guten Morgen,


    wir werden auch klagen, ganz klare Empfehlung von unserer Rechtsanwaltskanzlei. Die Kasse muss dann beweisen, dass der "unvollständige" Datensatz Grund für die Anfrage ist.


    Gruß vom
    DRG-Schlumpf

  • Hallo,


    die "korrekte Übermittlung der 301er Daten" ist kein Prüfgegenstand nach PrüfvV
    es gibt ein BSG Urteil, das zu dem Ergebnis kommt, dass ein falscher 301er Datensatz, der aufgrund der Fehler zu einer Beauftragung durch die Kasse geführt hat, dazu führen kann, dass die Kasse keine 300 Euro Aufwandspauschale zahlen muss; die Kasse muss Ihnen also plausibel klarmachen, dass sie diesen Fall nicht zur Prüfung gegeben hätte, wenn der Datensatz richtig gewesen wäre. Dies ist bei einer irrelevanten ND in der Regel nicht der Fall.
    Beispiel für so einen Fall wäre, wenn falsche abrechnungsrelevante ND kodiert worden wären, die dann vom MDK auch gestrichen werden; der MDK aber fehlende abrechnungsrelevante Kodes nachkodiert und somit der Rechnungsbetrag sich nicht ändert.


    Gruß
    B.W.

    Sehr geehrte Mitstreiter,


    kann mir jemand das o. g. BSG-Urteil genau benennen? Das Thema ist immer noch aktuell und ich würde gern den genauen Wortlaut der Urteilbegründung wissen.


    Vielen Dank im Voraus und beste Grüße


    NaKo