Kurzbericht und MDK-Prüfung

  • Hallo Forum,
    ich habe die Beiträge zu den Anforderungen von Kurzberichten einer KK in NRW durchforstet, aber leider keinen richtigen Hinweis auf mein Problem gefunden.
    Die besagte KK fordert Kurzberichte z.B. zur Verweildauer an - sowohl Überschreitung oGVD, aber auch zur uGVD. Da müsste ich erst einmal jemanden finden, der sich die Akte besorgt und die Informationen für den Kurzbericht liefert. Das sollte ja auch nicht zu ausführlich sein.
    Nun haben wir einige Fälle aus dem letzten Jahr, die nicht bezahlt sind mit der Begründung, dass wir keinen Kurzbericht angeliefert haben. Meine Fragen nun:

    1. Haben die nicht gelieferten Kurzberichte eine aufschiebende Wirkung auf die Prüffrist von 6 Wochen? M.E. hätte die KK nach Ablauf einer gewissen Frist ohne Antwort unsererseits die MDK-Prüfung einleiten müssen (keine Leistungen aus dem AOP-Katalog!).
    2. Sollten wir die Begründungen noch liefern, um die Zahlung evtl. auszulösen und eine MDK-Prüfung dann wegen Fristüberschreitung verweigern? Oder gleich den Rechtsbeistand bemühen?
    3. Begründen die fehlenden Kurzberichte überhaupt ein Zurückbehaltungsrecht? In einigen Fällen wurden z.B. Ablationen (F50A) durchgeführt. Die KK wollte wohl lieber einen Tag uGVD-Abschlag ...
    4. Die KK hatte früher bei fehlenden Kurzberichten nach einer gewissen Zeit innerhalb der Frist von 6 Wochen eine MDK-Prüfung veranlasst und bei für das KH erfolgreichem Ausgang die Zahlung der Aufwandspauschale verweigert, weil wir vorab keinen Kurzbericht geschickt haben.

    Vielen Dank vorab
    GeRo

  • Hallo GeRo,

    grds. sehe ich es so, dass sich die KK auf die Mitwirkungspflicht berufen wird. Entscheidend ist daher insbesondere aus welchem Zeitalter die Anforderung des Kurzberichtes nach dem Landesvertrag resultiert.
    Begründungen liefern würde ich generell, um hier möglichst wasserfest zu sein und keine Angriffsfläche zu bieten. In diesem Zusammenhang gleich den Rechtsbeistand zu bemühen, müssen Sie selbst entscheiden, wie dingfest Sie die Sachverhalte ansonsten sehen. Ich würde hier aber den finanziellen Aspekt jenes Rechtsbeistands nicht außer Acht lassen. Tendenziell sollten die Leistungen ja Ihrer Vergütung entsprechend beglichen werden und ggf. könnte man den Zinsanspruch geltend machen.

    Zu Pkt. 3. ist die Frage wie angefragt wurde.
    Zu Pkt. 4. weiß ich aus sicherer Quelle, dass es sozialgerichtlich auf Länderebene eine Stärkung der Vorlage des Kurzberichtes auf Anforderung der KK gab. Ist aber von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich, wie auch die Gerichtbarkeit stets differenziert urteilen wird/urteilt...

  • Hallo liebes Forum,

    wir haben einen Prüfauftrag durch den MDK bekommen, alle Unterlagen in Kopie versandt. Dann bekamen wir die Unterlagen mit der Begründung: "Die Kasse hat den Auftrag zurück gezogen" vom MDK zurück. Gleichzeitig fordert die Krankenkasse einen Kurzbericht an, warum der Pat. stationär behandelt wurde und keine AOP durchgeführt wurde.
    Müssen wir darauf noch antworten ? :whistling:

    ?(?( Danke für eine Antwort

  • Hallo Smyri,

    ich verweise Mal auf den GKV-Spitzenverband (Quelle):

    "Die PrüfvV gilt für Begutachtungen nach § 275 Abs. 1c SGB V für Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V
    Sie gilt nicht:

    - für die Prüfung von Abrechnungen „Ambulanter Operationen“ nach § 115b SGB V. § 275 Abs. 1c SGB V ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auf die Prüfung
    von Leistungen nach § 115b SGB V nicht anwendbar. Das SGB V regelt vielmehr speziell in § 115b SGB V selbst, wie solche Leistungen zu überprüfen sind (vgl. Urteil des BSG vom
    01.07.2014, Az.: B 1 KR 1/13 R)"

    Gruß

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Hallo,

    es ist aber keine Prüfung einer Abrechnung "Ambulanter Operationen", sondern nur die Frage, ob der stat. Aufenthalt erforderlich war, also eine übliche Fehlbelegungsfrage.
    Hier sieht die Kasse - wohl etwas spät - die Möglichkeit, den Fall auf der erste Stufe (nach BSG, ohne MDK) zu klären und somit möglicherweise die 300 Euro zu sparen. Wenn bei einer AOP-Leistung aus den 301er Daten nicht erkennbar ist, warum der Fall stationär erbracht wurde, dann war die Datenübermittlung nicht vollständig (sagt das BSG).
    Da Sie ja aber bereits Unterlagen verschickt haben, wird die Aufwandspauschale doch trotzdem fällig, deshalb verstehe ich die Kasse nicht so ganz.

    Gruß
    B.W.

  • Hallo Smyri,
    da würde ich der Kasse erstmal unter Verweis auf das Urteil des LSG NDS vom 26.01.2016, L 16/1 KR 66/14 (s. Anhang) die € 300,- in Rechnung stellen, das Gericht hat darin festgehalten, dass die AWP bereits dann anfällt, wenn Unterlagen durch den MDK angefordert und vom KH versandt wurden; ob letztlich die Prüfung "beendet" wird, ist unerheblich, da der Aufwand beim Krankenhaus dann bereits angefallen ist.
    Ob die Kasse in Ihrem Fall noch einmal auf die 1. Stufe zurück kann, ist eine interessante Frage, ich würde mal schätzen, dass das BSG dies bejahen würde, kann man aber auch anders sehen...

    MfG, RA Berbuir