DRG und Fallpauschale

    Hallo liebes Forum

    Als "Nachoptionshaus "versuchen wir neben Fallpauschale und
    Sonderentgelte auch mit den DRG,s umzugehen.
    Wir rechnen jedoch noch nicht nach DRG ab.!!
    Bei richtiger Kodierung eines bösartigen beidseitigen Mamma TU,s
    OP an 2 verschiedenen Tagen: 1 Tag lks, 2. Tag rechts führt es leider nicht zu einer Pauschale !!

    DIAG:C504 OPS 5870 am 1.Tag
    DIAG:C504 OPS 5421 am 2 Tag

    Die führt leider zu keiner Fallpauschale !!
    Es müßte aber sein !!

    Was ist zu tun ???

    Danke:look:

    Hallo Ivogelsang,

    sorry, aber warum 5421 (=Ösophagostomie) als Prozedur am 2. Tag?

    Sonst, bei HD: C50.4B und OPS: 58700 -> DRG J07A

    Vielleicht können Sie mir noch genauere Angaben machen, dann lässt sich das Problem eher lösen.

    Liebe Grüße

    B. Hümmler

    Hallo Herr Hümmler
    Sorry 54021


    Hallo Herr Vogelsang,

    beide Codes sind eben nicht FP-/SE-relevant. Überprüfen Sie in der Krankenakte od. im OP-Bericht, ob die Codierung mit der tatsächlich durchgeführten OP übereinstimmt. 5-870 ist nur eine lokale Exzision, 5-402.1 ist die LK-Exstirpation. Wurde das (auf beiden Seiten?) so ausgeführt, entspräche zwar das Gesamtergebnis der OP der Leistungsdefinition z.B. der FP 18.01 "Radikal-", sie müßten dann aber die OP in einem Code 5-873 /-874 od. 5-871 (BET) abbilden. In einem Fall haben wir das auch mal so gemacht. Prüfen Sie, wie das Entgelt höher ist (FP od. PS) und entscheiden Sie dem entsprechend.

    --
    Einen freundlichen Gruß vom MDA aus Schorndorf

    [size=12]Freundlichen Gruß vom Schorndorfer MDA.

    Hallo Vorgelsang,

    nachdem die Codierprobleme gelöst sind, wäre es sicherlich gut - so wie auch schon empfohlen - ins Krankenblatt zu sehen, denn ein Mamma-Ca beidseits ist selten, aber die Codes lassen vermuten, daß es doch nur ein Mamma-Ca einseitig ist, welches zweizeitig operiert wurde.

    Vielleicht ergibt das Krankenblatt noch unerwartete Erkenntnisse (z.B. Lymphknotenmetastase, die ebenfalls codierrelevant wäre). Wichtiger ist für Sie das SE/FP-Problem.

    Hier wird gerne übersehen, daß dem jeweiligen bundeseinheitlichen Fallpauschalen-, Sonderentgeltkatalog die Abrechnungsvorschriften vorangestellt wurden. In diesen Vorschriften gibt es den Absatz "2c", der sinngemäß besagt, daß wenn zwar eine SE/FP-Definition erfüllt ist, aber keine Kodeziffer passt, der Klartext gilt. Man kann also auch bei nicht passenden Codes SE/FP alter Schule abrechnen, allerdings meist per Hand, weil die meisten Computerprogramme diesen Umstand geflissentlich übersehen haben.

    Ob die Bedingungen erfüllt wurden, können nur Sie vor Ort entscheiden.

    Viel Glück dabei wünscht

    winterth
    BERLIN
    15.5.03

    Schönen guten Tag allerseits!

    Zitat


    Original von winterth:
    In diesen Vorschriften gibt es den Absatz "2c", der sinngemäß besagt, daß wenn zwar eine SE/FP-Definition erfüllt ist, aber keine Kodeziffer passt, der Klartext gilt. Man kann also auch bei nicht passenden Codes SE/FP alter Schule abrechnen


    Nach Urteil des Bundessozialgerichtes vom 13.12.01 B 3 KR 1/01 R sind die Fallpauschalen- und Sonderentgeltkataloge streng auszulegen, d.h. de facto, dass eine FP nur abgerechnet wird, wenn sowohl ICD als auch ICPM zutreffen. Der Verweis auf die Textdefinition bzw. eine "ähnliche" Diagnose greift nach diesem Urteil nur, wenn diese Diagnose im ICD nicht korrekt abbildbar wäre bzw. umgekehrt, um trotz zutreffender Schlüssel die Anwendung auszuschließen bzw. einzugrenzen (z.B. F17.013 nur bei Verlegung in eine Geriatrie).

    Schönen Tag noch,

    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

    Hallo Herr Schaffert,


    Ihr Beitrag hat ein interessantes Problem angeschnitten um das es hier eigentlich gar nicht geht.

    Sie haben recht, wenn Sie zitieren, Fallpauschalen sind eng auszulegen und die Textversion ist nur dann anzuwenden, wenn die Codes den Sachverhalt nicht eindeutig beschreiben. Genau letzteres ist hier der Fall.

    Das Urteil von damals ging um eine der wenigen FP, die codemäßig praktisch unteilbar völlig eindeutig und rückübersetzbar beschrieben sind (FP17.05 versus SE17.18 ). Geht der Aufwand über die FP -Definition hinaus, ist das SE abzurechnen. Also es ging um die Frage ob 1 + 1 = 1 ist. Dies hat das BSG eindeutig verneint. Hier geht es darum, ob 0,5 + 0,5 = 1 ist, eine Frage, der sich das BSG bisher noch nicht stellen mußte.

    Ob hier tatsächlich 0,5 + 0,5 oder doch mehr vorliegt, kann nur vor Ort entschieden werden. Wenn es mehr ist, ist an das SE zu denken, wobei das BSG-Urteil vom 23.1.03 hilfreich sein kann.

    Dies nur zur Ergänzung.

    Mit freundlichen Grüßen

    Thomas Winter
    Berlin