MDK-Prüfung "medizinisch abgeschlossener Voraufenthalt"

  • Hallo liebe Mitstreiter,


    die Kassen haben mal wieder etwas neues (zumindest bei uns) gefunden. Sie prüfen jetzt ab und an, ob der Voraufenthalt medizinisch abgeschlossen war. Dazu erhalten wir eine Prüfanzeige aus dem zweiten Aufenthalt, und es werden Entlassbriefe des voran gegangen Aufenthaltes angefordert.


    Jetzt ist meine Frage, wie Sie mit solchen Anfragen umgehen (würden)? Grundsätzlich würde ich auf eine separate Anforderung für den ersten Aufenthalt bestehen, jedoch würde dieser dann sicher auch mal aus der 6-Wochenfrist fallen. Grundsätzlich stellt sich mir die Frage, ob Entlassbriefe und sonstige Unterlagen aus anderen Aufenthalten vorgelegt werden müssen.


    Ich freue mich auf Ihre Einschätzung & wünsche eine abkühlenden Woche :-)

  • Hallo Control-Lord,


    vermutlich geht es der Kasse / dem MDK um eine mögliche Fallzusammenführung. In einem solchen Fall muss man ja belegen, wie bei Entlassung im Voraufenthalt der Zustand des Patienten war, wenn man nicht in den Verdacht geraten will, den Patienten aus Geldersparnis-Gründen zu früh entlassen zu haben. Auch ohne ausdrückliche Aufforderung schicken wir bei Prüfung auf Fallverknüpfung von beiden infrage kommenden Aufenthalten die relevanten Dokumente mit. Rein formal haben Sie natürlich Recht: will man prüfen, ob die Entlassung im Voraufenthalt fahrlässiger Weise zu früh erfolgt ist, muss die Prüfanzeige aus diesem Fall heraus erzeugt werden, wenn nicht der Prüfgrund Fallzusammenführung explizit erwähnt ist.
    Ich denke, ein Kampf an dieser Front lohnt sich nicht.


    Freundliche Grüße aus dem schwülheißen Kodierstübchen


    E. Kosche

  • Hallo Control-Lord,


    hierzu gibt es, allerdings im Hinblick auf die Aufwandspauschale, ein Urteil des BSG (B 1 KR 23/14 R) vom 23.6.2015.



    Da kommen Sie um eine Vorlage der Unterlagen im Rahmen einer Prüfung nicht umhin.



    Viele Grüße



    Medman2

  • Hallo medman2,


    vielen Dank für das Urteil. Tatsächlich kann man ja daraus lesen, dass beide Aufenthalte eine Art zu prüfendes Gesamtkunstwerk ergeben :-)

  • Hallo Zusammen,


    wir haben jetzt ein Schreiben der KK erhalten, wo sie auf Basis des BSG Urteils vom 01.07.2014 AZ: B1 KR 62/12 R in Verbindung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot jetzt eine Fallzusammenführung auch über den Jahreswechsel fordert.


    Ist die FPV jetzt zukünftig komplett hinfällig?


    Grüße!

  • Moin,


    die Kasse kenne ich. Zumindest die Gefahr besteht, dass auch hier ein neues Spielfeld eröffnet wird. Ein solche Zusammenführung ist schon technisch m.E.kaum zu realisieren.


    Gruß


    merguet

  • Hm,


    ablehnen unter Verweis auf FPV 2017 §2 Abs. 4 Satz 8:"[...]Die Sätze 1 bis 7 gelten nicht für Krankenhausaufenthalte, bei denen der Tag der Aufnahme außerhalb der Geltungsdauer dieser Vereinbarung nach § 11 liegt [...]"
    , bei Nichtzahlung klagen.


    Oder Unterlagen versenden, MDK Gutachten abwarten. Wenn MDK GA eine FZ fordert das MDK Gutachten wegen formaler Fehler ablehnen, 300 Euro Aufwandspauschale abrechnen. Bei Nichtzahlung -> Klagen.


    Beschwerde beim GKV Spitzenverband (wegen Nichteinhaltung vereinbarter Verfahrensgrundsätze) sowie bei der DKG und dem Bundesversicherungsamt (ob das was bringt, egal, ich würde mich da einfach beschweren). Sowie den Vorgesetzten des Sachbearbeiters anzicken.


    Viele Grüße

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Die von Papiertiger vorgeschlagene Strategie des Ärgermachens auf allen Ebenen wird in vielen Fällen zum Erfolg führen, jedenfalls dann wenn Sie sich in der Vergangenheit durch entsprechendes Verhalten und mehrere gewonnene Prozesse einen Namen in der regionalen Szene gemacht haben. Bei überregionalen oder selber klagefreudigen Kassen wäre ich mir da nicht so sicher...
    Mal ehrlich: Warum sollte das Grundaxiom der Wirtschaftlichkeit nur durch einen Jahreswechsel ausgehebelt werden? Das zitierte BSG Urteil betrifft ja gerade Sachverhalte, die nicht in der FPV geregelt waren.
    Aber juristisch ist das bestimmt super interessant. Klagen würde ich aber nur, wenn die Sache auch medizinisch aussichtsreich ist ( also kein Fallsplitting vorliegt).

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Einmal editiert, zuletzt von Breitmeier ()

  • Guten Morgen,


    habe bei der Krankenkasse leider noch nicht die richtige Ansprechpartnerin erreicht. Warte nun auf Rückruf.


    Ich gehe auch davon aus, dass es nicht die Intention von der Sachbearbeiterin war sondern eine Vorgabe von oben bzw. der Rechtsabteilung. Das Anschreiben sah nämlich verdächtig nach juristischem Textbaustein aus.

  • Herr Breitmeier, mal ehrlich, warum sollten von der Selbstverwaltung in der PrüfVv vereinbarte Fristen irgendeine Gültigkeit haben?
    Da gibt es viele Punkte die den Krankenhäusern nicht gefallen, und wir als einzelnes Haus haben dem ja nicht explizit nicht zugestimmt. Also, warum sollten wir uns daran halten?


    Antwort: Weil die Selbstverwaltungspartner DKG und GKV Spitzenverband sich darauf geeinigt haben.


    Wir als einzelnes Haus können nicht einfach sagen "Nö, wollen wir nicht, halten wir uns nicht dran."
    Aber das ist genau das was diese eine KrankeKasse macht: Sie stellt sich quer gegen einen Beschluss ihres Spitzenverbandes. Damit hätte diese KK, m.E., auch keine Chance vor dem BSG, und wenn der unsägliche 1. Senat dem doch Recht geben würde, wäre die nächste Verfassungsklage am laufen, denn damit würde er die Selbstverwaltung insgesamt aushebeln.

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Sehr geehrter papiertiger_2


    ein Patient wird internistisch oder chirurgisch kurz vor Weihnachten behandelt und soll anschließend zur Geriatrie (im gleichen Haus). Es erfolgt eine Beurlaubung über die Feiertage und eine Wiederaufnahme auf der Geriatrie am 02.01..


    Fallzusammenführung?


    Ich ärger mich jedes Jahr aufs Neue über diese Konstellation.


    Gruß
    zakspeed

  • Tag,


    Man mag sich über die Konstellationen ärgern, aber ich bleibe noch einmal dabei: Es ist doch auch technisch kaum möglich. Wie sollen OPS aus 2017 in den Datensatz 2016 überführt werden? Gerade diese technischen Aspekte haben doch damals zu der von allen Seiten konsentierten Regelung geführt.


    Die Ansinnen, die Grenzen immer mehr auszuweiten, müssen schon von daher abgelehnt werden.


    Gruß


    merguet