Prüffrist der PKV gleichzusetzten mit Verjährung?

  • Liebes Forum,

    leider konnte ich nichts befriedigendes zu dem Thema finden.
    In welchem Zeitraum kann die Private Kasse eine Rechnung prüfen (durch med. Dienst). Da sie ja nicht an die 6 Wochen gebunden ist, ist es legitim die Unterlagen mit Einverständnis des Versicherungsnehmers bis zur Verjährungsfrist von 4 Jahren anzufordern.
    Zwar habe ich gelesen, das die Anforderung von Unterlagen nicht gleich die Hemmung der Verjährung bedingt, finde es aber im Rahmen der Risikobewertung befremdlich, Anfragen zu erhalten aus 2013 abgerechneten Fällen.
    Es gibt ja ein paar Urteile bezüglich der Rechnungskorrektur durch die Krankenhäuser und der Prüfung der Krankenkassen, welche sich ja aber alle auf SGB V Verhältnisse beziehen. Aber warum soll der Grundsatz nach Treu und Glaube nicht auch in der Beziehung zur PKV gelten? Insofern sollte eine Prüfung der Rechnung doch innerhalb des Wirtschaftsjahres (bzw. max. des darauf folgenden) stattfinden.

    Ich will ja keine schlafenden Hunde wecken, aber ansonsten könnten ja insolvente PKV´n auf die Idee kommen noch mal schnell mal Fälle der letzten 4 Jahre prüfen und noch Fristgerecht nachfordern.... ?(
    Dies kann ja eigentlich im Rahmen des Vertrauensschutzes oder ähnlich gearteten Regelungen (UStG) nicht legitim sein!

    MfG
    Thomas

  • Hallo Thomas,
    da die PKVen eben nicht unter das Sozialrecht fallen, gilt dort die normale zivilrechtliche 3-jährige Verjährungsfrist. Hinsichtlich der zeitlichen Einschränkung bzgl. der Rechnungskorrekturen (die i.Ü. auch immer noch als unbegründet kritisiert wird) hat bereits das BSG entschieden, dass es insoweit keine spiegelbildliche Verkürzung der Prüffristen der KKen gibt. Sie müssen daher nur prüfen, ob die PKV eine ordnungsgemäße Schweigepflichtentbindungserklärung vorlegen kann und sollten dann innerhalb der Verjährungsfristen die Prüfung zulassen. § 814 BGB wird meist nicht einschlägig sein, wenn sie also tatsächlich falsch abgerechnet haben und die PKV dies im Rahmen der Prüfung feststellt, sollten sie auch der Rückzahlung zustimmen.
    MfG, RA Berbuir

  • Hallo zusammen,

    aktuell habe ich eine Anfrage der innovas vorliegen, die unsere DRG-Abrechnung im Auftrag eines PKV-Unternehmens aus 2019 prüfen soll. Die Abrechnung erfolgte am 24.06.2019 (Rechnungsdatum).

    Müssen wir uns die Prüfung eines so alten Hündchens gefallen lassen?

    Da die Rechnung als Selbstzahlerrechnung verschickt wurde, stellt sich natürlich die Frage, wann diese Rechnung zur Erstattung an die PKV eingereicht wurde.

    Aber hat das uns zu interessieren?

    Gruß

    GeRo

  • Für Selbstzahler und PKV gilt doch die dreijährige Verjährungsfrist mMn, somit ist die Anfrage dieses Altfalles zwar unschön, aber legitim.

    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Dann werden wir die Anfrage wohl bedienen ...

    Anderes Thema:

    Mir ist schon länger aufgefallen, dass die PKV-Unternehmen gerne das Zahlungsziel verstreichen lassen und dann eine Prüfung ansetzen und einen Mahnstopp verlangen. Manchmal wird auch erst eine Prüfung veranlasst, wenn nach Verstreichen der Prüffrist die erste Mahnung versendet wird.

    Ich denke, dass es anderen Krankenhäusern auch so geht!?

    GeRo

  • Hi,

    was genau ist Ihre Frage?

    Der jeweilige Kostenträger hat nach Rechnungsstellung 30d Zeit die Rechnung zu bezahlen, genauso nach Übersendung von Unterlagen/Stellungnahmen/etc.; Grundlage hierfür ist § 14 VVG.

    Danach kann man das Mahnverfahren erneut beginnen.

    Ich kenne es meist so, dass der Mahnstopp kulanterweise auf 3 Monate gesetzt wird. Aber da kommt es auch auf Ihre FiBu und dortige Mahnläufe an.

    Insgesamt also nur ein temporärer Mahnstopp.

    Seitens der Kasse wird ja gerne ein "totaler" Mahnstopp verlangt.

    Dem ist zu widersprechen, ggf. muss man das einige Male durchziehen um die Kostenträger sich zu erziehen.

    Und im schlimmsten Fall auch Mal das Mahnverfahren eskalieren.

    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Hallo F15.2,

    da unsere Fibu nicht täglich mahnt, werden aus den 30 Tagen Zahlungsziel sowieso meist mehr.

    Ich finde es befremdlich, dass das Zahlungsziel verstreicht und der KK (PKV) dann einfällt zu prüfen mit Mahnstopp. Der KK war sicher auch vorher schon klar, dass sie den Fall prüft.

    Um die KK von dieser Vorgehensweise abzubringen ist eine Erziehung vielleicht angebracht. Verzugszinsen wären da sicher ein auch ein geeignetes Mittel.

    GeRo

  • Der PKV geht es wie uns, dort wird auch immer Personal gesucht und benötigt.

    Die Prüfung eines Falles verzögert sich daher durchaus auch Mal.

    Und ganz nebenbei, wenn Sie die Konstellation primärer SZ haben, dann liegt es meist nicht an der PKV...

    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental