PrüfvV

    Hallo Thomas B., hallo RA Berrbuir,

    mal völlig unabhängig vom Nutzen einer - ausschließlichen - Ergebnismitteilung ist die Ergebnismitteilung durch den MDK (!) gemäß § 277 Abs. 1 SGB V vorgeschrieben. M.E. besteht darauf ein Anspruch, der durch eine Ergebnismitteilung des Kostenträgers nicht ersetzt wird. MDK und Kostenträger sind zwei unabhängige Körperschaften öffentlichen Rechts. In der PrüfvV wird die gesetzlich vorgeschriebene Ergebnismitteilung durch den MDK nicht behandelt.

    Ist meine Auffassung zutreffend?

    @ RA Berbuir: Ist die dem MDK übergeordnete Rechtsaufsicht zuständig, sofern sich ein MDK fortgesetzt weigert, die Ergebnismitteilung durchzuführen? Ist die ersatzweise Ergebnismitteilung durch den Kostenträger in solchen Fällen ausreichend?

    MfG

    Pseudo

    Hallo Pseudo,

    es ist halt fraglich, ob die Auffassung des 3. Senats aus dem Urteil zum Az. B 3 KR 7/13 R und das obiter dictum des 1. Senats (B 1 KR 14/13 R) auf diese Konstellation übertragbar sind, damals wurde im Hinblick auf die Anzeige der Prüfungseinleitung, die ja nach dem Gesetzeswortlaut ebenfalls nur den MDK betrifft, entschieden, dass es unschädlich sei, wenn die KK dies selbst vornimmt. Insoweit könnte ich mir vorstellen, dass hier letztlich ebenfalls das Ergebnis lautet, dass die Mitteilung sowohl von Kasse als auch vom MDK kommen kann (Stichwort: "KK als Herrin des Prüfverfahrens")...

    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Berbuir,

    vielen Dank für die Hinweise auf o.g. Urteile. Inhaltlich kann ich das Ergebnis nachvollziehen. Allerdings ging es darum, dass die Entscheidung (Prüfungsmitteilung) der primär entscheidenden Krankenkasse nicht, wie vom Gesetz vorgesehen, vom sekundär damit befassten MDK mitgeteilt wird, sondern vom primären Entscheider, der Krankenkasse. Das ist inhaltlich unkritisch.

    Im angefragten Zusammenhang ist das aber anders. Dabei wird, anders als vom Gesetz vorgesehen, die Beurteilung (Ergebnis und ggf. "Befund") nicht vom primär Beurteilenden mitgeteilt, sondern sekundär von der Krankenkasse. Der Krankenkasse ist nach dem Wortlaut des Gesetzes das Ergebnis und der Befund mitzuteilen. Dabei handelt es sich aber nicht um den kompletten Befund, sondern nur um die "erforderlichen Angaben".
    Für die Mtteilung durch den MDK an das KH ist das Ergebnis verpflichtend, er ist zur Mitteilung des "Befundes" ermächtigt und zwar bechränkt auf die efrorderlichen Angaben. Diese decken sich nicht zwangsläufig mit den für die Krankenkassen "erforderlichen Angaben". Hinzu kommt, dass es für die Krankenkasse durchaus von Interesse sein kann, bestimmte Angaben zum Befund nicht weiterzugeben.

    Sie hatten ja bereits ausgeführt, dass die Übertragbarkeit fraglich ist.

    Viele Grüße

    Pseudo

    Nachsatz:

    Sehe ich die Argumentationsweise in der Urteilsbegründung (B 1 KR 14/13 R), ergreift mich das Schaudern. Wenn hierbei von der "Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern" die Rede ist, hat dies aus Sicht der Krankenhäuser zynische Anmutung.

    Die Ausführung

    • "Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich" (!) " bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw.bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an ... . Zweck der Aufwandspauschale ... ist es, nur" (!) "sachwidrige Aufträge der KKn an den MDK im dargelegten Sinne zu verhindern, die der gezielten Überprüfung von Abrechnungen dienen."

    lässt Schlimmes erahnen.

    Die Darlegung

    • "Voraussetzung und Anlass einer Auffälligkeitsprüfung ist lediglich, dass - zumindest - eine Auffälligkeit besteht. So liegt es, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen ... Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinischeSachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann ... ."

    ist mit der vom 1. Senat später kreierten Auffälligkeitsprüfung einerseits und der sachlich-rechnerischen Prüfung andererseits nicht vereinbar.

    Oder habe ich da etwas falsch verstanden?

    Viele Grüße

    Pseudo