Erweiterung des Prüfanlasses nach MDK-Gutachten

  • Hallo zusammen,


    uns liegt aktuell ein Fall vor, in welchem wir eine Rechnung gemäß negativem MDK-Gutachten korrigiert haben.
    Nun folgt die Anzeige zur Erweiterung des Prüfanlasses.
    Bereits in der ersten Prüfung wurde die HD geprüft und geändert.
    Im Rahmen der erweiterten Prüfung wird nun wieder die HD überprüft.


    Daher die Frage, ob das Vorgehen seitens des Kostenträgers in dieser Form in Ordnung ist?


    Vielen Dank vorab

  • Guten Morgen,


    handelt es sich dabei nicht einfach um die Nachmeldung der Erweiterung für den ersten Prüfauftrag?


    Gruß,
    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Hallo,


    wir bekommen so eine Erweiterung oft direkt mit dem Gutachten, aber ab und zu kommen die auch etwas verspätet. Ist also alles in Ordnung und besser als wenn man gar keine Erweiterungsanzeige bekommt.



    Herzliche Grüße und ein schönes Wochenende

  • Hallo,


    danke für die Antworten.
    Mich hat nur verwundert, dass die Fragestellung nach der HD unverändert ist. Diese wurde bereits im ersten Gutachten geprüft und korrigiert.
    Es scheint tatsächlich, als sei die Kasse mit dem Ergebnis eines MDK-Gutachtens nicht zufrieden...


    Beste Grüße

  • Guten Morgen,


    hier sollte erst einmal genauer erklärt werden, ob die Prüfung der HD in der Prüfanzeige bereits enthalten war oder sich erst i.R. der Begehung ergeben hat.


    Gruß,
    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Hallo,


    wie sieht es aus, wenn die MDK-Inhouse-Prüfung nach Begehung bereits positiv für das KH abgeschlossen war. Eine Rechnungskorrektur also nicht erfolgte.


    Kann die Krankenkasse dann erneut eine Prüfung einleiten. Im Vermerk der zweiten Prüfanzeige des MDK heißt es unter "Eingang des Auftrags beim MDK: 14.12.16". Die Ausschlussfrist von 6 nach Rechnungsdatum ist deutlich überschritten.


    Prüferweiterung zulässig oder nicht?


    Viele Grüße aus dem Münsterland

  • Hallo SE,
    hier müsste noch geklärt werden, ob es sich ggf. um einen "Widerspruch" der KK gegen das Erstgutachten handelte. Falls Sie bislang keine Ergebnismeldung seitens der KK erhalten haben, mit der das erste Verfahren formal abgeschlossen wurde, ist der Fall grds. noch offen und die KK kann den MDK erneut prüfen lassen, soweit es um dieselbe Fragestellung geht. Anders ist der Fall ggf. dann zu bewerten, wenn in der zweiten Runde jetzt eine Erweiterung auf bislang nicht benannte Auffälligkeiten erfolgen soll. Insoweit müsste man die Prüfaufträge vergleichen. Über allem schwebt dann noch das Damoklesschwert der sachlich-rechnerischen Fallprüfung nach BSG. Also man bräuchte hier noch ergänzende Infos zum Fall um eine klare Antwort geben zu können...
    MfG, RA Berbuir

  • Hallo RA Berbuir,


    Danke für die schnelle Antwort.
    Im ersten Schreiben hat die KK einen Falldialog angeboten und die Vollprüfung angezeigt. Hier war die Fragestellung nach ambulantem Potential und korrekter DRG. Der Falldialog wurde unsererseits abgelehnt. Daraufhin hat die KK den MDK beauftragt. Der MDK zeigte uns die Fragestellung "Überschreitung OGVD medizinisch begründet" und "HD korrekt" an.
    In der Inhouse-Prüfung haben wir diese Themen behandelt und die korrekte Abrechnung wurde bestätigt. Eine Ergebnismitteilung haben wir nur vom MDK erhalten. Die KK hat sich nicht mit uns in Verbindung gesetzt.
    Jetzt erneute MDK-Prüfanzeige mit der Frage nach ambulantem Potential und Überschreitung UGVD.
    Mir war bis dato nicht bewusst, dass nur Krankenhäuser keinen Anspruch auf Widerspruch haben, Krankenkassen aber schon... ?(
    Aufgrund der VWD-Prüfung kann es sich immerhin nicht um eine sachl.-rechn. Prüfung handeln...


    Viele Grüße

  • Ich kann dem nicht folgen; der MDK akzeptiert die Überschreitung der oGVD und Sie bekommen dann die Frage nach ambulantem Potential??


    Mfg

    Uwe Neiser







  • Ich kann dem nicht folgen; der MDK akzeptiert die Überschreitung der oGVD und Sie bekommen dann die Frage nach ambulantem Potential??

    Ich finde den Sachverhalt auch sehr seltsam. Natürlich kann es sein, dass im Binnenverhältnis Kasse-MDK etwas falsch übermittelt wurde, denn die Kasse hatte ja schon im Vorfahren auf "ambulant" gesetzt, aber der MDK prüfte nur oGVD.
    Aber wenn der Erstgutachter halbswegs Ahnung hatte und oGVD bestätigt hat, wird ein Zweitgutachter kaum auf ambulant herunterkürzen können.
    Widersprüche gibt es generell im DRG-Bereich nicht, gegen die Empfehlungen des MDK erst recht nicht. Aber die Kasse darf innerhalb der Fristen natürlich mehrere Empfehlungen einholen, wenn die erste nicht überzeugend oder nicht erwünscht ist.


    Sinnvoll oder erfolgversprechend erscheint mir dies hier aber nicht.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Sie müssen mir bitte auf die Sprünge helfen:)


    Gibt es eine Frist, in der die Erweiterung des Prüfgrundes angezeigt werden muss?


    Beispiel:
    Prüfauftrag "Hauptdiagnose"
    Gutachter bestätigt Hauptdiagnose, empfiehlt aber die Streichung einer Nebendiagnose - damit dann neue DRG.


    Wir haben keine Erweiterung des Prüfauftrages erhalten, wohl aber eine Aufforderung zur Rechnungskorrektur, gemäß Gutachten.


    Ich habe in Ihren Beiträgen gelesen, dass diese Anzeigen einer Erweiterung häufig mit dem Gutachten eingehen.
    Was ist mit der 6-Wochen-Ausschlussfrist nach Rechnungseingang?


    Ich danke Ihnen!
    Ida