Nachstationäre Pauschale nach §115a auch perdu wenn MDK vorausgehende DRG unter die OGVD kürzt?

  • Liebe Forumsgemeinde,

    nach §8 Absatz 2 Satz 3 KHEntgG ist eine nachstationäre Pauschale gemäß §115a SGB V nur dann abrechenbar, wenn die Summe aus stationären Belegungstagen (der vorangehenden DRG) und der nachstationären Tage die obere Grenzverweildauer der DRG überschreitet.

    Gesetzt den Fall, ein Patient liegt nur wenige Tage >OGVD und wird dann noch einmal nachstationär gesehen. Die Konstellation >OGVD löst allerdings häufig MDK-Prüfungen auf sekundäre Fehlbelegung aus. Verläuft letztere zugunsten des MDK, so dass der Fall abrechnungstechnisch zum Inlier wird, reduziert das die Zahl der (anerkannten) stationären Belegungstage. Je nach Konstellation bzw. der Anzahl nicht akzeptierter Tage kann damit das Kriterium des KHEntgG nicht mehr erfüllt sein.

    Ist damit auch die nachstationäre Pauschale verloren?

    Danke im Voraus für klärende Kommentare und schönen Abend

  • Hallo Cardiot,

    in die Bemessung werden auch evtl. pästationäre Maßnahmen einbezogen.

    Die MDK-Prüfung verläuft nie "zugunsten des MDK". Der MDK ist als Neutraler "außen vor", das erleben Sie sicher jeden Tag.

    Bei entprechender Kürzung der VD ist auch die nachstationäre Pauschale verloren.

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (23. November 2016 um 21:37)

  • Hallo,

    wenn im Gutachten z.B. steht "die weitere Behandlung hätte im nachstationären Rahmen erfolgen können" und Tage der OGVD gestrichen werden -> hat jemand schon einmal versucht, die ToB als nachstationäre Behandlung bzw. Pauschale(n) zu berechnen? auch technisch mit Orbis?

    Beispiel: alt OGVD 01.03.-04.03. 4 Tage OGVD

    neu 01.03.-04.03. 4 ToB, 01.03.-04.03. 4x nachstationär

    Das kann in einigen Fachdisziplinen schon interessant werden

    Gruß

    zakspeed

  • Hallo,

    die Idee hatte meine Kollegin letztens auch, allerdings sind wir an der Umsetzung in ORBIS gescheitert. Man müsste ja den Entlasstag des Patienten korrigieren, damit das System die NST-Besuchstage erfassen lässt. Das wiederum hat aber Einfluss auf die Zuzahlung und ... Wir haben es im Endeffekt gelassen. Wäre allerdings wirklich interessant ...

    Liebe Grüße

    Cyre

  • Hallo,

    na ja, es werden ja TOB gesetzt, daher muss die Entlassung ja nicht geändert werden. Schwieriger ist vermutlich die Kombination Pflegeentgelt und nachstationäre Pauschale. Zu erfassen geht es auch, allerdings kommt der Fehler bei der Rechnungserstellung...

    Gruß

    zakspeed

  • Vielleicht können wir uns hierzu per PN austauschen? Ich habe nämlich die Vermutung, dass wir ORBIS "nicht in vollem Umfang korrekt" nutzen. :whistling: X/

    Freundliche Grüße

  • Hallo,

    kleine Frage am Rande. Steht auch in der leistungsrechtlichen Entscheidung drin, dass es nachstationär möglich gewesen wäre oder steht da ambulant?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Morgen,

    bei uns steht meistens sinngemäß "Wir schließen uns den Ausführungen des Gutachtens an und machen unseren Erstattungsanspruch in Höhe von xxx geltend."

    Muss aber zugeben, dass ich bisher nie auf den Gedanken gekommen bin - meine Kollegin hatte letztens den Einfall, scheiterte aber an der Umsetzung.

    Liebe Grüße

  • Hallo,

    kleine Frage am Rande. Steht auch in der leistungsrechtlichen Entscheidung drin, dass es nachstationär möglich gewesen wäre oder steht da ambulant?

    Hallo,

    sowohl als auch, aber wenn so ein Satz wie "Verbandwechsel oder Kontrolle hätte im ambulanten Rahmen erfolgen können" -> das ist ja in den Fristen nicht genehmigungspflichtig, ob das in einer Praxis oder halt nachstationär im KH erfolgt.

    Und die Leistung ist ja tatsächlich im KH erbracht worden. Das sehe ich wie eine Umwandlung stationär in AOP, das Vergütungssystem ist halt anders. Sonst geht die Kasse ja für völlig umsonst aus der Nummer, der Patient wird versorgt (egal ob stationär, nachstationär oder ambulant) und der Kasse kostet es gar nichts.

    Nebenbei: zu nachstationärer Behandlung gibt es Fahrkosten, wenn das z.B. mit KTW erfolgen muss, kostet das der Kasse oft mehr als ein Tag OGVD. Ist aber ein anderer Topf, also den meisten Sachbearbeitern egal.

    Gruß

    zakspeed