Hysterrektomie- FP oder SE

  • Hallo
    Wer kann mir helfen ??
    Wir haben inzwischen 3 Fälle, wo die Kassen uns die Zahlung des SE verweigern, mit der Begründung,
    1. Begründung (Kasse AOK): Ein SE kann nur dann abgerechnet werden, wenn die Patientin während der stat. Aufnahme Chemotherapie bekommen hätte.
    2. Begründung (Kasse Victoria) : Das Prüfprogramm der Uni München würde nur aufgrund des OPS-Schlüssels die FP finden, ohne die Diagnosen.

    Da wir als Nachoptierer demnächst die Verhandlungen mit den Kassen führen werden und davon ausgehen, dass die Kassen möglichst viele Beanstandungen vorlegen wollen um das Budget insgesamt zu kürzen, wollen wir versuchen für jede Anfrage eine "adaquate" Antwort zu schicken.

    mit freundlichen Grüßen
    Alaa Eddine

    mit freundlichen Grüßen

  • Hallo Eddine,

    als Gesprächsvorbereitung empfehle ich Ihnen in die Hefte der Zeitschrift das Krankenhaus Heft 12/98; 1/99 und 4/99 zu sehen, in denen die Trennlinien zwischen SE und FP angegeben sind.

    Obwohl diese Trennlinien lt. den Artikeln mit den Spitzenverbänden der KKen geeinigt sind, sehen die einzelnen Kassen diese zwar oft anders, aber die strittigen Fragen, die bisher vor Gericht gingen, hat das BSG meines Wissens stets nach den in diesen drei Heften angegeben Kriterien entschieden.

    Als Nichtgynäkologe sehe ich im Wesentlichen einen Unterschied zwischen FP und SE. Die FP ist an ein abgegrenztes Diagnosespektrum gebunden, das Sonderentgelt gilt dann bereits für alle anderen Diagnosen. Die FP umfasst nur die in der Definition umrissene Leistung. Geht diese deutlich darüber hinaus, ist wieder das SE abzurechnen. Aber all das werden Sie in den drei entscheidenden Artikeln lesen.

    Alles Gute

    winterth
    Berlin

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Gemäß Urteil des vom Bundessozialgerichtes vom 13.12.01, AZ: B3 KR 1/01 R, ist der Fallpauschalenkatalog eng auszulegen, das heißt, dass sowohl der OPS, als auch der ICD passen muss, um eine Fallpauschale abzurechnen.

    Außerdem muss es sich um die Hauptleistung handeln. Hier kann man mit den Übergangsregelung der Deutschen Kodierrichtlinien Argumentieren, wo es heißt:

    Zitat


    "Im Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem gemäß BPflV entscheidet die erbrachte Hauptleistung in Verbindung mit der Hauptdiagnose oder einer entsprechenden Diagnose über die Entgeltzuordnung. Hier wird die Diagnose, welche mit dem höchsten Ressourcenverbrauch einhergeht, zur Hauptdiagnose."


    Passen Haupt-ICD oder OPS nicht, ist die Fallpauschale auch nicht abzurechnen, wohl aber ggf. das Sonderentgelt, sofern der OPS passt. Die Argumentation der Krankenkassen, dass bereits bei einer "entsprechenden Diagnose" eine Fallpauschale abzurechnen sei, auch wenn der ICD nicht zutreffe, wurde mit dem oben genannten Urteil gekippt.

    Schönen Tag noch,
    --
    Reinhard Schaffert

    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Guten Morgen,

    schaut man in den Fallpauschalenkatalog ist das ganze doch eindeutig:

    FP 15.01 und 02 geht nur bei "gutartigen Erkrankungen" mit den entsprechenden ICD's und dem entsprechenden OPS

    SE 15.01...05 gilt der OPS für ausgedehnet, radiakle HEs bzw Ovarektomieen, wie bei maligner Erkankung (C 50.ff)

    Manchmal hilft ein Blick in den FP-Katalog mehr als die DKR ( die dienen machmal nur zur "kompletten Verwirrung" )

    Das Prüfprogramm der Uni-München bringt noch die richtigste Erklärung!
    Kurz zusammengefaßt: gutartige Erkrankung -> FP
    maligne Erkrankung -> SE


    Ich hoffe ich habe Ihnen etwas geholfen,

    Grüße aus Nürtingen
    Daniela Bahlo-Rolle

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen

    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo
    Vielen Dank für die Antworten.
    Die AOK hat von vornherein abgeblockt mit der Bgründung, sie hätten andere Vorschriften für die Abrechnung. Das was im Fallpauschalenkatalog stehet, gilt nur eingeschränkt. Die hier im Forum angebotene Argumentation sind bei den nächsten Gesprächen sehr wertvoll für uns.

    Vielen Dank nochmal


    mit freundlichen Grüßen
    Alaa Eddine
    --
    mit freundlichen Grüßen

    mit freundlichen Grüßen

  • Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen

    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Sorry,
    da war der Finger schneller als der Kopf!

    1. Begründung (Kasse AOK): Ein SE kann nur dann abgerechnet werden, wenn die Patientin während der stat. Aufnahme Chemotherapie bekommen hätte

    Die AOK hat von vornherein abgeblockt mit der Bgründung, sie hätten andere Vorschriften für die Abrechnung. Das was im Fallpauschalenkatalog stehet, gilt nur eingeschränkt.

    Diese beiden Ausagen wollte ich noch mal hinterfragen:

    Was für andere Vorschriften zur Abrechnung sollen das sein????
    In der Kommentierung* zur FP 15.02 stehts eindeutig wann FP und wann SE!
    *Handbuch zur Abrechnung von Krankenhausleistungen aus dem Springer-Verlag

    Grüße
    Daniela Bahlo-Rolle

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen

    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo Frau Bahlo-Rolle
    Die AOK bezieht sich genau auf dieses Buch von Strehlau und Schwoll vom Springer Verlag.


    mit freundlichen Grüßen
    Alaa Eddine
    --
    mit freundlichen Grüßen

    mit freundlichen Grüßen