Aufwandspauschale abgehakt?

  • Hallo zusammen,


    nach den jüngsten Urteilen stellt sich mir als juristischem Laien, der meterlange Urteilsbegründungen ungern liest und nur teilweise versteht, die Frage:
    Ist die Aufwandspauschale erledigt?


    In jedem Einzelfall kann doch die Trumpfkarte "sachlich-rechnerisch" gezogen werden.
    Oder der MDK zaubert eine völlig unwichtige Nebendiagnose herbei, deren Fehlen die Kasse natürlich erst in die Prüfung hineingelockt hat.
    Oder ...oder...


    Sehe ich das zu schwarz oder sollten wir (KH) zur Vereinfachung des Verfahrens auf die Aufwandspauschale verzichten?
    Das hatten uns wohlmeinende AOK-Vertreter schon vor Jahren vorgeschlagen, mit dem Hinweis, wir würden uns da nur unnötig abarbeiten. :S


    Viele Grüße - NV

  • Hallo NuxVomica,


    auch wir stehen vor derselbe Situation mit der Erhebung der Aufwandspauschale.
    Allerdings können wir bei Prüfungen bzgl der primären und/oder sekundären Fehlbelegung weiterhin AWP's in Rechnung stellen welche bisher problemlos bezahlt wurden.


    Bei Prüfung hinsichtlich der Abrechnung von HD, ND und/oder OPS haben wir jedoch auch so langsam unsere Probleme. Dies betrifft komischerweise nur diverse Krankenkassen. Ich denke ja eher, dass es hierbei noch keine abschliessende Beurteilung gibt. Wurde das alte Urteil nicht durch ein neues "ersetzt"? Oder liege ich da falsch?


    Ich würde weiterhin AWP's in Rechnung stellen, ausser die Kasse informiert sie über eine sachlich - rechnerische Prüfung. Das ganze ist m.E. eher kritisch zu betrachten. Wir sammeln derzeit alle Fälle und haben evtl. vor damit als Sammelklage vor Gericht zu gehen.

  • Hallo,


    auch wenn der 1. Senat des BSG alles gibt, ist die AWP keineswegs abgehakt.


    Nach dem seit 1.1.2016 eingeführten Satz 4 des § 275 Abs. 1c SGB V


    • (1c) ... Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert

    ist der Einwand, es habe sich um eine "sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung" gehandelt und die AWP sei nicht fällig, zumindest für ab 1.1.2016 aufgenommene Fälle hinfällig.


    Oder der MDK zaubert eine völlig unwichtige Nebendiagnose herbei, deren Fehlen die Kasse natürlich erst in die Prüfung hineingelockt hat.

    Zunächst sind Ihnen ja gemäß neuer PrüfvV ab 1.1.2017 (§ 4 Satz 2 PrüfvV) die beanstandeten ICD/OPS konkret zu benennen, im Übrigen auch gemäß der bis 31.12.2016 gültigen PrüfvV ("so konkret wie möglich"). D.h., dass diese Mitteilung zunächst Grundlage für die Beurteilung ist, was die Prüfung veranlasst hat.


    Nun kann eine pflichtwidrig nicht mitgeteilte Nebendiagnose in der Tat geeignet sein, eine Prüfung zu veranlassen. Dies gilt aber keineswegs für "jedwede völlig unwichtige Nebendiagnose".
    Wenn eine KK in Anspruch nimmt, keine AWP bezahlen zu müssen, obwohl die im Gesetz definierten Bedingungen erfüllt sind, muss sie nachweisen, dass sie durch das Fehlen der zusätzlich vom MDK festgestellten Nebendiagnose zur Prüfung veranlasst wurde. Das dürfte ihr bei einer unwichtigen Nebendiagnose schwer fallen.


    Es geht zwar vermeintlich immer "nur" um 300 €, aber die Masse macht es, so dass der Aufwand lohnt.


    Viele Grüße


    Medman2