Zusatzentgelt Modulare Endoprothese

  • Es geht um grundsätzliche Kodierbarkeit der modularen Endoprothese, eine Kasse aus nördlichem Ruhrgebiet ist mit einem ausführlichen Grundsatzschreiben folgender Auffassung:


    "...Der Zusatzcode 5-829.d I 5-829.k findet sich nicht unter 5-933 ... , 5-99 (Zusatzinformation zu Operationen), so dass sich hieraus eine begründete Kodierfähigkeit des Codes 5-829.k nicht
    ergibt. ...Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass bei den OPS zur Implantation und Wechsel von Endoprothesen Hinweise zur zusätzlichen Kodierung der modularen Prothese
    (OPS 5-829.d I 5-829.k) nicht formuliert sind. Demgemäß liegt keine Ausnahme vom Grundprinzip der monokausalen Kodierung bei Operationen vor.



    Die Kodierrichtlinien sind für das Handeln der Beteiligten in Form einer Selbstbindung bestimmend, wann eine zusätzliche Prozedur oder Prozedurenkomponente zu kodieren ist. Die Regelungen sind streng im Wortlaut zu interpretieren und haben keinen Raum für weitere Bewertungen oder Abwägungen.



    Folglich kann der OPS 5-829.d I 5-829.k grundsätzlich nicht kodiert werden, da der OPSCode Voraussetzung zur Abrechnung des Zusatzentgeltes "Modulare Endoprothesen" ist,
    kann auch das hieraus resultierende Zusatzentgelt nicht abgerechnet werden..."



    Soweit so gut...


    Antwort kurzum:
    ...Nicht alle Zusatzkodes des OPS sind in dem Bereich „Zusatzinformationen zu Operationen“ (5-93...5-99) hinterlegt. Dort sind eher allgemein gültige Zusatzkodes zu finden, die auf alle Operationen anwendbar sind. Zusatzkodes, die nur in spezifischen Bereichen (z.B. Endoprothetischer Gelenk- und Knochenersatz) anwendbar sind, sind in der Regel auch in diesen Bereichen verortet. In den Hinweisen für die Benutzung des OPS heißt es dazu „Zusatzkodes können außer als Einzelkodes in Form von speziellen Bereichen (z.B. am Ende des Kap. 5…) vorhanden sein.“ Es gibt Zusatzkodes in sehr vielen Bereichen des OPS.


    ...
    Im OPS sind nicht alle Kombinationsmöglichkeiten von Operationen im Sinne einer Mehrfachkodierung mit einem Hinweis gekennzeichnet.



    Grundsätzlich wird im OPS alles, was standardmäßig zu einer Operation dazugehört, mit einem Kode abgebildet. Zusätzliche Maßnahmen können darüber hinaus zusätzlich kodiert werden, es gibt aber nicht immer einen entsprechenden Hinweis.
    Auch bei der Zusatzkodierung sind nicht immer Hinweise aufgeführt.



    Zusatzkodes können immer nur in Kombination mit einem Primärkode und nie alleine angegeben werden. Daher erübrigt sich meist ein Hinweis bei dem Primärkode, insbesondere wenn der Zusatzkode mit vielen verschiedenen Kodes kombiniert werden kann. Umgekehrt wird oft bei den Zusatzkodes darauf hingewiesen, dass die durchgeführten Eingriffe gesondert zu kodieren sind.
    Entsprechend unserer oben angeführten Erläuterungen zur Zusatzkodierung kann der Zusatzkode 5-829.k (bzw. ehemals 5-829.d) selbstverständlich auch ohne expliziten Hinweis zusätzlich zu den entsprechenden Kodes aus Kapitel 5 angegeben werden.


    VG
    Doctom

  • Hallo doctom99,
    also im OPS steht :" 5-829.k Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-)Wechsel in eine modulare
    Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz
    Hinw.: Dieser Kode ist ein Zusatzkode. Die durchgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren"


    Also noch eindeutiger geht es ja nun wirklich nicht. Der OPS schreibt ja die Angabe von zwei Kodes vor.


    MfG findus

    MfG findus

  • Hallo findus,
    wir haben die Fälle dem Anwalt überlassen; der o.g. Auszug vom DIMDI bestätigt unsere Auffassung.der grundsätzlichen Kodierbarkeit. Die Kasse hatte systematisch moniert, dass der Zusatzcode nicht hinten im Kapitel unter der Rubrik Zusatzinformation zu Operationen aufgeführt ist :-((.


    Der Phantasie und Absurditäten sind halt keine Grenzen gesetzt.


    VG
    Doctom

  • Hallo,


    das hat echte Chancen mein Favorit in der Sparte "Echt jetzt?" für 2017 zu werden. Respekt!!

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo,


    das hat echte Chancen mein Favorit in der Sparte "Echt jetzt?" für 2017 zu werden. Respekt!!


    Hallo,
    das haben wir uns bei der "sachlich-rechnerischen" Richtigkeits-Prüfung auch gedacht.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Forum,


    bezüglich der Abrechnung des ZE für die modulare Prothese liegt mir ein MDK-Gutachten vor, welches ich gerne zur Diskussion stellen möchte:


    OP: Knie-TEP-Wechsel mit Arthrolyse bei femoraler Lockerung mit Implantation von „Legion Revision Modular Femurgröße 5 mit 20/120mm zementfreier Stiel, Augmentation medial 5/5mm und lateral dorsal 5mm, Tibiagröße 5, zementfreier Stiel mit 2 mm Set Adapter 15/120mm, Insert 1mm


    Der MDK verneint die Abrechenbarkeit des ZE mit folgender Aussage:
    „Ein Mehraufwand wegen knöcherner Defektsituation über die Auswahl geeigneter konfektionierter Prothesenpassteile hinaus wird im OP-Bericht nicht nachvollziehbar beschrieben. Verwendet wurden nach Erfordernis ausgewählte konfektionierte Prothesenteile. Nach relativ problemlosen Entfernen der Femurkomponente laut OP-Bericht, kaum Verbund zwischen Knochen und Zement zeigte sich ein offenbar bereits seit Implantation zuvor bestehender Knochendefekt im Femurbereich. Ein weiterer Knochendefekt wurde bei Entfernen der Femurkomponente offenbar nicht erzeugt. In einer nachgereichten Stellungnahme wurde jetzt im Widerspruch zum OP-Bericht relativierend mitgeteilt, nach dem Ausbau der Prothese bestand femoral eine Defektsituation, welche bei stellenweise festem Knochenzementverbund nicht vermeidbar war. Offengelassen bzw. nicht zweifelsfrei berichtet wird weiterhin, ob bei Ausbau ein zusätzlicher nicht vorbestehender Defekt geschaffen wurde. … Aus DIMDI FAQ Nr. 5007 kann geschlossen werden, dass keine knöcherne Defektsituation im Sinne 5-829.k vorliegt, wenn die Verwendung von Modularteilen bei der Versorgung hinreichend ist. Eine knöcherne Defektsituation im Sinne des 5-829.k kann vorkommen bei Wechseloperationen. Daraus kann geschlossen werden, dass auch nach Auffassung von DIMDI bei Wechseloperationen nicht per se eine knöcherne Defektsituation im Sinne 5-829.k besteht.“


    Unser Standpunkt ist:

    • es lag ein knöcherner Defekt vor, die den Bedingungen des OPS entsprechen. Ob präoperativ oder zusätzlich intraoperativ geschaffen ist unrelevant, da sonst eine weitere Eingrenzung im OPS hinsichtlich präoperativer Defektsituationen nicht erforderlich wäre (z.B. Osteoporose ohne Fraktur…). Einzuräumen ist unsererseits, dass der OP-Bericht deutlicher hätte formuliert sein müssen. Dies wurde jedoch bereits im Rahmen der MDK-Begehung erläutert und eingeräumt.
    • Die OPS-Bedingungen der Modularität sind ebenfalls erfüllt, da deutlich mehr als 3 metallische Einzelteile an der Lokalisation des knöchernen Defektes verwendet wurden. Der MDK-Interpretation des zitierten FAQ kann nicht gefolgt werden.

    Wie sehen Sie den Sachverhalt, gibt es schon ähnliche Gutachten, wer hat Recht?
    Vielen Dank, GK-Nicole

  • Oha, was für eine Argumentation - eine Klage dürfte gute Aussichten auf Erfolg haben.


    Die Verwendung von Augmentationen belegt eigentlich per se die knöcherne Defektsituation, sonst hätten Sie die Defekte nicht durch die Augmentationen ausgleichen müssen.



    Viele Grüße,


    V. Blaschke

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

  • Ich sehe das auch so. Diesbezüglich hat der MDK in der Erörterung gesagt, dass keine Augmentation erfolgt ist, da kein Knochen(ersatz)material verwendet wurde, sondern lediglich Teile aus dem Baukasten genommen wurden...?!
    Mich würde interessieren, ob andere Kliniken schon ähnliche Schwierigkeiten hatten bezüglich der MDK-Ansicht, dass die Auswahl passender Prothesenteile "aus dem Baukasten" nicht der Idee des OPS entspricht...?


    GK-Nicole

  • Klagen...


    Was meint denn der MDK, woher Sie sonst die drei metallischen Einzelteile nehmen sollen, wenn nicht aus dem "Baukasten"?

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

  • Hallo,


    sehe ich in diesem Fall auch so, insbesondere bei eingebauter Augmentation.


    Habe einen anderen Fall und bitte um Ihre Meinung:


    Bei einem Pat. erfolgt die Primärimplantation einer gekoppelten Prothese (rotationsgeführte RT modulare-Prothese, Firma Smith & Nephew mit 8er Femurkomponente mit 120/16 mm Schaft, 6er Tibiakomponente mit 120/16 mm Offset- Schaft, 11 mm Inlay).


    Auf den präoperativen Röntgenaufnahmen klar ersichtlich ist ein ca. 4 cm breiter und ca. 2 cm tiefer Defekt des lateralen Tibiaplateaus. Es erfolgt eine tiefe Resektion, so dass die Resektionsebene (postop. Bild) unterhalb der Fibulaspitze liegt. Eine Augmentation erfolgt nicht. Der tibiale Prothesenteil mit Stem und Offset-Schaft besteht aus drei Teilen.


    Wie beurteilen Sie in diesem Fall die Kodierbarkeit einer modularen Prothese?


    Im Voraus besten Dank!


    Pseudo

  • Hallo!


    Ich habe mir bei den Widersprüchen angewöhnt die einzelnen Argumente für 5-829.k abzuarbeiten:
    Modularität: eindeutig 3 Metallische Teile
    knöcherner Defekt: am Tibiaplateau (VOR OP bestehend)
    wird dieser durch die modulare Prothese überbrückt/ersetzt: da das Tibiateil als Gesamtheit gewertet werden muss (Plateau und Stem) Ersetzt das Tibiaplateau den Defekt und der Stem überbrückt diesen Defekt bis zum Schaft


    Punkt.


    Ich habe gerade einen Fall vorliegen, in dem die Gutachterin meint der Stem sei das modulare Teil und der liegt im Markraum. DIESER sei keine knöcherne Struktur und damit sei das ZE nicht berechtigt.
    Manchen Gutachtern möchte man wirklich das Anatomiebuch um die Ohren hauen ;)


    Anderer Fall: Periprothetische mehrfragmentfraktur Femurschaft, der Gutachter meint es läge keine knöcherne Defektsituation vor.


    Leider hat das DIMDI den Hinweis zur Modularität von 2012 (damals noch 5-829.d) geändert


    OPS Version 2012


    Als knöcherner Defekt gilt jede angeborene und/oder krankheitsbedingt, traumatisch, postoperativ/posttraumatisch entstandene Lücke in der Kontinuität eines Knochens im Vergleich zu einem anatomisch altersentsprechend normalen Knochen, die ausgeglichen und/oder überbrückt werden muss. Das geschieht, um eine normale längen-, winkel- und achsengerechte Wiederherstellung des Knochens - und damit der Gelenkfunktion - so genau wie möglich zu gewährleisten.
    Dies kann z.B. vorkommen bei:

    • Versorgung von Mehrfragmentfrakturen

    ...


    Hat jemand zufällig einen passenden Text zum aktuellen OPS in dem Frakturen erwähnt werden???
    Vielen Dank!


    Wriezener
    FA Orthop./Unfallchir.