Zusatzentgelt Modulare Endoprothese

  • Liebe Forumsteilnehmer,

    ich würde gerne einen aktuellen Fall zur Diskussion stellen, es geht um die Implantation einer inversen Lima-Schulterprothese:

    Patient stellt sich mit einer mehrfragmentäre bis hochgradige Trümmerfraktur des linksseitigen Humeruskopfes. Das Gelenkfragment scheint noch weitestgehend intakt zu sein, aufgrund des hohen Zertrümmerungsgrades des übrigen Humeruskopfes und auch eines zusätzlichen großen knöchernen Fragmentes medial ventral (im Bereich der Durchblutung) wird sich gegen einen Kopferhalt und für die Implantation einer Schulter-TEP entschieden.

    Im OP-Bericht beschrieben: Nach Ablösen der Weichteile kann der Humeruskopf mühevoll in sämtlichen Einzelteilen geborgen werden. Auch anschließend finden sich noch weitere knöcherne Fragmente weit versprengt im Bereich der Kapsel. Auch diese werden sämtlichst geborgen. Auch das große ventromediale Knochenfragment kann entfernt werden. Dies gelingt jedoch nur sehr mühevoll, da das Fragment in unmittelbarer Nähe des N. axillaris zu liegen kommt. Der Nerv kann hierbei aber weiterhin geschont werden. Es entsteht hier ein Defekt in den Humerusschaft hinein über eine Länge von etwa 3 bis 4 cm.

    MDK: Prozedur 5-829.k ist formal korrekt. Aber erforderliche Voraussetzungen für die Verwendung der Prozedur sind nicht erfüllt. Der knöcherne Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Der gelenktragende Anteil, der operationsbedingt reseziert wird, gilt nicht als "Knöcherne Defektsituation" => Prozedur und ZE sind zu streichen.

    Wie schätzen Sie die Situation ein? Der Operateur argumentiert, es liegt ein Defekt vor und inverse Schulterprothesen wären immer modular aufgebaut.

    Vielen Dank und einen guten Start in die Woche.

    Viele Grüße

    MedCo-Smutje

  • Hallo MedCo-Smutje,

    zunächst zur Info, falls nicht schon bekannt:

    es gibt beim DIMIDI eine FAQ dazu:

    Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.d unter einem knöchernen Defekt zu verstehen? (FAQ Nr. 5003)

    Grundsätzlich wird man im o. g. Fall wohl dem MDK folgen müssen, da hier tatsächlich eine "operationsbedingte" Defektsituation vorliegt und keine Defektsituation i. S. der Hinweise zum OPS. DIMDI fasst in der FAQ darauf bezogen zusammen:

    Zitat

    Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei:

    • alleinigem Vorhandensein einer Arthrose
    • alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur
    • alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-)
    • operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils

    Inwieweit der "defekte" Humerusanteil als "gelenktragend" gesehen werden kann oder nicht, wäre evtl. einer weiteren Diskussion wert.

    VG

    geoff

  • Hallo geoff,

    vielen Dank für die Rückmeldung. Dimdi FAQ ist bekannt, deswegen wollte ich gerne im Forum noch Rückmeldungen einholen, da ich persönlich die Argumentation des MDK in diesem Fall auch nachvollziehen kann.

  • Hallo MedCo-Smutje,

    • "MDK: Prozedur 5-829.k ist formal korrekt. Aber erforderliche Voraussetzungen für die Verwendung der Prozedur sind nicht erfüllt. Der knöcherne Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Der gelenktragende Anteil, der operationsbedingt reseziert wird, gilt nicht als "Knöcherne Defektsituation" => Prozedur und ZE sind zu streichen."

    Es sind drei Punkte zu prüfen:

    • Ist die implantiert Prothese modular im Sinne des OPS 5-892.k aufgebaut?
    • Liegt eine Defektsituation vor? Ist hier für den Humerus infolge der Fraktur zu bejahen.
    • Liegt der modulare Teil der Prothese im Bereich einer Defektsituation? Das müssten Sie beantworten.

    Die Aussage "Der gelenktragende Anteil, der operationsbedingt reseziert wird, gilt nicht als "Knöcherne Defektsituation" ist mit "Vorsicht zu genießen". Bei TEP's wird regelhaft an beiden Teilen eine Knochenresektion vorgenommen, um möglichst adäquate Implantationsflächen zu schaffen. Wenn in Ihrem Fall am Humerus eine Resektion aus diesem Grund zusätzlich zur bestehenden Defektsituation durchgeführt wurde, spricht dies nicht gegen die Kodierbarkeit einer modularen Prothese.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo zusammen,

    vielen Dank für die Rückmeldungen. Für die weitere Diskussion mit der Fachabteilung hat mir das geholfen.

    Liebe Grüße

    MedCo-Smutje

  • ...

    Es sind drei Punkte zu prüfen:

    • Ist die implantiert Prothese modular im Sinne des OPS 5-892.k aufgebaut?
    • Liegt eine Defektsituation vor? Ist hier für den Humerus infolge der Fraktur zu bejahen.
    • Liegt der modulare Teil der Prothese im Bereich einer Defektsituation? Das müssten Sie beantworten.

    Die Aussage "Der gelenktragende Anteil, der operationsbedingt reseziert wird, gilt nicht als "Knöcherne Defektsituation" ist mit "Vorsicht zu genießen". Bei TEP's wird regelhaft an beiden Teilen eine Knochenresektion vorgenommen, um möglichst adäquate Implantationsflächen zu schaffen. Wenn in Ihrem Fall am Humerus eine Resektion aus diesem Grund zusätzlich zur bestehenden Defektsituation durchgeführt wurde, spricht dies nicht gegen die Kodierbarkeit einer modularen Prothese.

    Viele Grüße

    Medman2

    Ich greife dieses Thema nochmal auf:

    Unser Chefarzt hat bei einem Pat eine inverse (Revisions)-Prothese nach vorangegangenem Wechsel implantiert und die Frage gestellt, ob die Kriterien für eine Modulare Prothese durch den Spacer/Metallextender erfüllt sind.

    Aus dem OP-Bericht:

    ...Hautschnitt auf einer Länge von 15 cm über der alten Narbe, subcutane Präparation, Blutstillung, dann
    sorgfältige Präparation des kompletten Narbengebietes und Eröffnen des Gelenkes in der alten Narbe.
    Ausgiebige Spülung, Entfernung des temporären Prothesenstiels. Danach wird der ganze proximale
    Humerus débridiert und jetlavagiert. Nun Darstellen des Glenoiddefektes. Es findet sich ein zentraler
    medialisierter Defekt. Dieser wird mit dem Löffelchen nochmals ausgeschält. Danach wird ebenfalls hier
    eine Jetlavage durchgeführt. Der zentrale Defekt wird aufgefüllt und unter BV und vorheriger genauer
    Berechnung am präoperativen CT Bild der Draht am unteren Rand des Defektes gesetzt. Die BV
    Kontrolle zeigt eine zufriedenstellende Position und korrekte Angulierung des zentralen Drahtes. Nun
    Überbohrung für das Metaglene +10. Diese passt einwandfrei. Danach Besetzen mit winkelstabilen
    Schrauben (kaudal 42 mm, cranial 30 mm, ventral und dorsal 24 mm).
    Es wird nochmal um die Metaglene der Knochen so reseziert, dass die Metaglene aufgebracht werden
    kann. Nun wird die nickelfreie 42iger Glenosphäre aufgeschraubt. Die BV Kontrolle zeigt ein sehr gutes
    zufriedenstellendes Ergebnis. Nun Hervorluxieren des proximalen Humerus und Einbringen eines
    Probeschaftes der Größe 8 mit Epiphyse 2. Reposition. Es zeigt sich, dass noch nicht genügend
    Spannung ist, aus diesem Grund Aufbringen eines +9 Spacers. Nochmalige Probereposition mit 6mm
    Inlay. Nun zeigt sich eine zufriedenstellende Spannung und kein Luxationsergebnis mehr. Es wird nun
    der proximale Humerus bei Z.n. Fraktur nochmals genau in mehreren Ebenen durchleuchtet, hier findet
    sich ein Durchbau der Fraktur, eine weitere Cerclage ist nicht notwendig.
    Es wird nochmals mehrere Minuten gewartet um die Spannung sich einstellen zu lassen. Danach
    Hervorluxieren des proximalen Humerus. Endgültige zementfreie Prothese Schaft 8, Epiphyse 2,
    Metallextender +9 und 42 +6 Inlay.

    Danke und Gruß vom Knochenkodierer

  • Hallo Knochenkodierer,

    für mich ist das nicht abschließend ersichtlich, weil Ihr Post nicht sagt, um welches Implantat es sich handelt. Mir ist aus dem OP-Bericht auch nicht klar, wie der zentrale Defekt am Glenoid aufgefüllt wurde.

    Habe aber den Eindruck, dass die Bedingungen für das Glenoid nicht erfüllt sind, weil Sie mindestens drei metallische Teile benötigen, exlusive "Aufsteckkopf der Endoprothese und Schrauben, die ausschließlich der Verankerung der Endoprothese im Knochen dienen" (s. OPS 5-829.k).

    Für den humeralen Teil müssten Sie ebenfalls die Prothese konkret benennen. Es handelt sich wohl um einen Z.n. Humerusfraktur, sodass von einem Knochendefekt auszugehen ist. Dem OP-Bericht ist das aber nicht eindeutig zu entnehmen.

    Viele Grüße

    M2

  • Hallo Medman2,

    implantiert wurde eine inverse Schulterprothese, Typ Depuy/Synthes Delta extend, nickelfrei. Glenosphäre 42, Revisionsmetaglene +10, zementfreier Schaft 8 mit Epiphysenbecher 2 zentral, exzentrischer Spacer +9, Inlay 42 +6.

    Es handelt sich um einen Zustand nach Ausbau einer anatomischen Univers-Prothese von Arthrex und Wechsel auf einen Revisionsschaft zur Ausheilung des Infektes.


    Aufgefüllt wurde der glenoidale Defekt mit allogener Spongiosa, dies ist in der Tat nicht im OP-Bericht beschrieben.

    Habe ich nach Rückfrage beim Operateur aber zwischenzeitlich ändern lassen.

    Ich hoffe, das hilft Ihnen weiter.

    Gruß vom Knochenkodierer

  • Hallo Knochenkodierer;

    "zementfreier Schaft 8 mit Epiphysenbecher 2 zentral, exzentrischer Spacer +9", das sind drei metallische Teile.

    Obwohl es sich eigentlich aus der Vorgeschichte ergibt, würde ich den Operateur bitten, darzulegen, dass der vorbestehende Substanzverlust durch Schaft, Spacer und Epiphysenbecher ausgeglichen werden kann.

    Viele Grüße

    M2