Zusatzentgelt Modulare Endoprothese

  • Liebe Forumsteilnehmer,


    ich würde gerne einen aktuellen Fall zur Diskussion stellen, es geht um die Implantation einer inversen Lima-Schulterprothese:


    Patient stellt sich mit einer mehrfragmentäre bis hochgradige Trümmerfraktur des linksseitigen Humeruskopfes. Das Gelenkfragment scheint noch weitestgehend intakt zu sein, aufgrund des hohen Zertrümmerungsgrades des übrigen Humeruskopfes und auch eines zusätzlichen großen knöchernen Fragmentes medial ventral (im Bereich der Durchblutung) wird sich gegen einen Kopferhalt und für die Implantation einer Schulter-TEP entschieden.


    Im OP-Bericht beschrieben: Nach Ablösen der Weichteile kann der Humeruskopf mühevoll in sämtlichen Einzelteilen geborgen werden. Auch anschließend finden sich noch weitere knöcherne Fragmente weit versprengt im Bereich der Kapsel. Auch diese werden sämtlichst geborgen. Auch das große ventromediale Knochenfragment kann entfernt werden. Dies gelingt jedoch nur sehr mühevoll, da das Fragment in unmittelbarer Nähe des N. axillaris zu liegen kommt. Der Nerv kann hierbei aber weiterhin geschont werden. Es entsteht hier ein Defekt in den Humerusschaft hinein über eine Länge von etwa 3 bis 4 cm.


    MDK: Prozedur 5-829.k ist formal korrekt. Aber erforderliche Voraussetzungen für die Verwendung der Prozedur sind nicht erfüllt. Der knöcherne Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Der gelenktragende Anteil, der operationsbedingt reseziert wird, gilt nicht als "Knöcherne Defektsituation" => Prozedur und ZE sind zu streichen.


    Wie schätzen Sie die Situation ein? Der Operateur argumentiert, es liegt ein Defekt vor und inverse Schulterprothesen wären immer modular aufgebaut.


    Vielen Dank und einen guten Start in die Woche.


    Viele Grüße


    MedCo-Smutje

  • Hallo MedCo-Smutje,


    zunächst zur Info, falls nicht schon bekannt:

    es gibt beim DIMIDI eine FAQ dazu:

    Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.d unter einem knöchernen Defekt zu verstehen? (FAQ Nr. 5003)

    Grundsätzlich wird man im o. g. Fall wohl dem MDK folgen müssen, da hier tatsächlich eine "operationsbedingte" Defektsituation vorliegt und keine Defektsituation i. S. der Hinweise zum OPS. DIMDI fasst in der FAQ darauf bezogen zusammen:


    Zitat

    Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei:

    • alleinigem Vorhandensein einer Arthrose
    • alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur
    • alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-)
    • operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils

    Inwieweit der "defekte" Humerusanteil als "gelenktragend" gesehen werden kann oder nicht, wäre evtl. einer weiteren Diskussion wert.


    VG

    geoff

  • Hallo geoff,


    vielen Dank für die Rückmeldung. Dimdi FAQ ist bekannt, deswegen wollte ich gerne im Forum noch Rückmeldungen einholen, da ich persönlich die Argumentation des MDK in diesem Fall auch nachvollziehen kann.

  • Hallo MedCo-Smutje,


    • "MDK: Prozedur 5-829.k ist formal korrekt. Aber erforderliche Voraussetzungen für die Verwendung der Prozedur sind nicht erfüllt. Der knöcherne Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Der gelenktragende Anteil, der operationsbedingt reseziert wird, gilt nicht als "Knöcherne Defektsituation" => Prozedur und ZE sind zu streichen."


    Es sind drei Punkte zu prüfen:

    • Ist die implantiert Prothese modular im Sinne des OPS 5-892.k aufgebaut?
    • Liegt eine Defektsituation vor? Ist hier für den Humerus infolge der Fraktur zu bejahen.
    • Liegt der modulare Teil der Prothese im Bereich einer Defektsituation? Das müssten Sie beantworten.

    Die Aussage "Der gelenktragende Anteil, der operationsbedingt reseziert wird, gilt nicht als "Knöcherne Defektsituation" ist mit "Vorsicht zu genießen". Bei TEP's wird regelhaft an beiden Teilen eine Knochenresektion vorgenommen, um möglichst adäquate Implantationsflächen zu schaffen. Wenn in Ihrem Fall am Humerus eine Resektion aus diesem Grund zusätzlich zur bestehenden Defektsituation durchgeführt wurde, spricht dies nicht gegen die Kodierbarkeit einer modularen Prothese.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo zusammen,


    vielen Dank für die Rückmeldungen. Für die weitere Diskussion mit der Fachabteilung hat mir das geholfen.


    Liebe Grüße


    MedCo-Smutje