Fallpauschalenvereinbarung vs. Wirtschaftlichkeitsgebot

  • Hallo Fimuc, hallo Herr Breitmeier,

    ich darf auf die Entscheidung des BSG vom 27.10.2020 -B 1 KR 9/20 R verweisen. Dabei ging es um eine vorzunehmende Beurlaubung, analog dem hier geschilderten Fall (im dortigen Fall Abklingen der Plavixwirkung über 5 Tage). Diese Behandlung erfolgte in 2012!

    Im jenem Fall hat das BSG ausgeführt (RNr. acht):

    • "Die Klägerin durfte nach den Grundsätzen des wirtschaftlichen Alternativverhaltens lediglich einen Behandlungsfall -ggf mit einer zwischenzeitlichen Beurlaubung - abrechnen, ..."

    Das BSG hat die Entscheidung also ausdrücklich auf das Wirtschaftslichkeitsgebot gestützt.

    Seit 1.1.2019 gilt § 8 Abs. 5 S. 3 KHEntgG:

    • "In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig." (Hervorhebung durch Verfasser)

    Das BSG hat in seiner Entscheidung (aaO, RNr. 17) unter Bezug auf diese gesetzliche Bestimmung (PpSG vom 11.12.2018, Art 9 Nr 6 Buchst c) ausdrücklich ausgeführt:

    • " Sie findet daher auf den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem Jahr 2012 (noch) keine Anwendung."(Hervorhebung durch Verfasser)

    Danach gilt § 8 Abs. 5 S. 3 KHEntgG ab 1.1.2019 aber eben auch für (vermeintliche) Beurlaubungen.

    Übrigens "sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (stRspr; vgl etwa BSG vom 6.3.2012 - B 1 KR 15/11 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 17 mwN)".

    Viele Grüße

    M2

  • Hallo M2,

    Beurlaubungen sind aber eben vertraglich durch die Vertragsparteien geregelt- insofern greift das PpSG hier nicht. Der Begriff des wirtschaftlichen Alternativverhaltens dagegen ist tatsächlich seit 2019 obsolet, da haben Sie recht.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    Ihrem Argument könnte ich olgen, wenn in dem vom BSG entschiedenen Fall keine Beurlaubung in Frgae gekommen wäre. Aber genau das war ja der Fall (RNr. 18).

    Viele Grüße

    M2

  • Beurlaubungen sind aber eben vertraglich durch die Vertragsparteien geregelt-

    Hallo,

    geregelt ja, aber leider wie häufig unterschiedlich verstanden.

    Für mich war diese Definition ein Anhaltspunkt:

    Bei einer Beurlaubung, geregelt in § 1 Abs. 7 FPV, unterbricht der Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die stationäre Behandlung für einen befristeten Zeitraum (bspw. aufgrund eines Sterbefalls in der Verwandtschaft). Die stationäre Behandlung wird dabei lediglich unterbrochen, nicht aber abgebrochen, da sie noch nicht abgeschlossen ist. Der Patient kehrt nach der Beurlaubung wieder in das Krankenhaus zurück. Es handelt sich dabei nicht um eine Wiederaufnahme gemäß § 2 FPV, sondern um eine Fortsetzung der Krankenhausbehandlung. Die durch die Beurlaubung entstehenden zwei Behandlungsepisoden werden zusammengeführt, sodass am Ende des Aufenthalts ein Patientenfall abgerechnet wird.

    Eine Entlassung nach Beendigung der Diagnostik und anschließenden Aufnahme zur Therapie (grade bei Onkologischen Fällen) war für mich nie eine Beurlaubung. Zumal der Großteil der Fälle sowieso ausgenommen war von der Wiederaufnahme. Die Selbstverwaltung hatte sich schon was dabei gedacht. Das BSG hat m.E. die Entscheidung der Selbstverwaltung nicht respektiert.

    Der Begriff des "wirtschaftlichen Alternativverhaltens" wurde durch das BSG eingeführt und musste durch den Gesetzgeber korrigiert werden. Leider wieder für das BSG nicht eindeutig genug.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)