Fallpauschalenvereinbarung vs. Wirtschaftlichkeitsgebot

Hallo KayHo,

das ist nur relativ pauschal zu beantworten. Zunächst ist die Kennzeichnung "Ausnahme von der Wiederaufnahme" nicht in allen Konstellationen der Fallzusammenführung relevant. Sie müssen sich die FPV da genau anschauen. Dies betrifft aber im Grunde nur die gemäß FPV vorgesehenen Fallzusammenführungskonstellationen.

Die Rechtsprechung des BSG legt zum einen die Regeln der Fallzusammenführung weit aus. D.h., dass z.B. im Hinblick auf eine Fallzusammenführung wegen Komplikationen die Sichtweise, wann ein Komplikation vorliegt, relativ weit gefasst ist.

Zum anderen betrifft dies Fälle, bei denen es sich nach Auffassung des BSG gar nicht um zwei Fälle handelt (B 1 KR 29/16 R vom 13.12.2016). Wenn z.B. die Behandlung beendet wird, weil sich der Patient eine Zweitmeinung einholen möchte und er dann 11 Tage später wieder aufgenommen wird, um die Behandlung nach Sichtweise des BSG fortzuführen, hilft Ihnen auch die "Ausnahme von der Wiederaufnahme" nicht.
Das BSG stellt immer wieder auf das Wirtschaftlichkeitsgebot ab. Es verkennt dabei, dass die realen Kosten durch zwei Fälle nicht zwangsläufig wesentlich höher sind, sondern kalkulatorisch nur auf die Vergütung in Form von zwei Fällen verteilt wird. Es wird im Endeffekt für die Kassen nur billiger, weil die anfallenden Kosten für den zweiten Fall aus der Kalkulationssicht schlicht nicht vergütet werden.
Aber da haben wir ja das lernende System, welches das alles nach frühestens zwei Jahren bereinigen soll.

Viele Grüße

Medman2

Hallo zusammen,

ich schließe mich diesem Thread einmal an:

2 Fälle

1. Fall Stammzellapharese mt Planung der Wiederaufnahme 2 Wochen später - DRG A42A (Ausnahme Wiederaufnahme)

2. Fall Biospieentahme, Tracheobronchoskopie usw. DRG R65Z (Ausnahme Wiederaufnahme)

MD sagt: Fälle zusammenführen

Bei der Rücksprache mit dem KT schließt sich dieser dem Gutachten an...

Würden Sie in dem Fall klagen?

Der MD hat doch faktisch unrecht?! oder übersehe ich etwas?

Hallo,

evtl. hilft dies weiter:

https://www.med-juris.de/der-wille-des-…rungen-ab-2019/

Womit begründet den der MD die Fallzusammenführung?

Hallo kmffl,

mal abgesehen von der Änderung in § 8 Abs. 5 S. 3 KHEntgG, vielleicht hilft Ihnen dieses Urteil weiter:

Sächsisches LSG vom 13.02.2019 - L 1 KR 315/14

Viele Grüße

M2

Hallo kmffl,

Ich denke, in dieser Konstellation geht es nicht um eine Fallzusammenführung sondern um eine Beurlaubung. Beurlaubungen sind in der FPV eindeutig geregelt und das BSG hat bereits mehrfach dazu geurteilt.

Bei einer fest geplanten Wiederaufnahme in 2 Wochen könnte m.E. durchaus eine solche Beurlaubung anzunehmen sein.

Zitat von Breitmeier

.....geplanten Wiederaufnahme in 2 Wochen könnte m.E. durchaus eine solche Beurlaubung anzunehmen sein.

Ich sehe hier keine kurzfristige Unterbrechung , wegen wichtiger persönlicher Gründe der aktuellen Behandlung.

Damit für mich keine Beurlaubung.

Wie sehe denn die Abrechnung (aus Sicht des Kostenträgers) aus, wenn der zweite Aufenthalt in einem anderen Krankenhaus erfolgt wäre?

Wenn sich die Selbstverwaltungspartner auf die Regelungen FZF und Beurlaubung geeinigt haben, sollten diese auch umgesetzt werden. Wenn sich jemand daran stört, ist eine erneute Verhandlung darüber jeweils jährlich möglich.

Hallo MiChu,

Ob 2 Wochen kurzfristig ist oder nicht, wird sicherlich als Ansichtssache unterschiedlich bewertet werden ( auch von Gerichten).

Die Urteile des BSG sind dazu m.E. ebenso klar wie dazu, dass es für den Terminus der Beurlaubung nicht auf ein aktives Verhalten des Patienten ankommt.

Aber damit werde ich hier in diesem Forum ohne Frage eine Minderheitenposition vertreten 💁🏼.

Konsens dürfte aber sein, dass eine Fallzusammenführung nach §2 FPV nicht in Betracht kommt.

Kurze Ergänzung:

Der Kostenträger möchte offenkundig nicht wissen, wie der Fall in einem anderen KHS abgerechnet worden wäre, sondern wie er bei durchgehender Behandlung in einem Fall ( mit Urlaubstagen) abzurechnen wäre 😉

Hallo,

erinnert sei in diesem Zusammenhang auch an die "Klarstellung" der Selbstverwaltungspartner, dass die Regeln zur Beurlaubung nicht auf onkologische Behandlungszyklen anzuwenden sind, "bei denen eine medizinisch sinnvolle Vorgehensweise mit mehreren geplanten Aufenthalten zu Grunde liegt".

Nach der obigen Schilderung könnte eine solche Konstellation hier vorgelegen haben.

Gruß,

fimuc

Hallo firmuc,

Daran hatte ich auch erst gedacht, aber es scheint sich alles noch um Diagnostik oder Staging zu handeln und ( noch) keine onkologische Behandlung