Nachverfahren

  • Hallo,

    spätestens wenn die Urteilsbegründung vom 1. Senat des BSG zum Akteneinsichtsrecht der Kassen draußen ist, werden Sie den Datenschutz vergessen können. Denn dann dürfen/müssen/sollen die Kassen alles erfahren.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Moin,


    was sagt eigentlich der Bundesdatenschutzbeauftragte dazu?


    Gruß


    merguet

  • Hallo,


    das mag sein dass es gefordert ist, leider kollidiert das aber trotzdem alles mit dem StGB §203 und SGB V, anscheinend nehmen selbst die

    Sozialgerichte den 203er sehr ernst, sonst würden sie hier kein solches Spektakel veranstalten.

    Das BSG schützt eben nicht vor Verfolgung durch die Strafjustiz! :-( 

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo,

    die Frage wird sein, ob der Gesetzgeber irgendwann einschreitet und hier für Klarheit sorgt. Bis dahin werden Sie zwischen Skylla und Charybdis, also reinem Gewissen und leerer Kasse vs. Datenschutzverletzung mit Liquiditätsvorteilen hin und her pendeln müssen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo SLindenau,


    Sie meinen wohl mit dem Urteil 19.12. den Terminbeircht, aus meiner Sicht geht es hierbei um die Herausgabe der Unterlagen an die Kostenträger im juristischen Verfahren. Schon dieses Urteil zeigt, dass sich SG-LSG mit der Herausgabe der gesamten Akte selbst im juristischen Verfahren sehr sehr schwer tun.


    Da frage ich mich dann, warum soll ich Informationen oder belegende Unterlagen an Kostenträger einfach mal so nach PrüfVV herausgeben dürfen???


    Zu meinem ersten Absatz... wir weisen die KAIN/INKA Anfragen ab, damit formal eine Mitwirkung unsererseits erfolgt ist.

    Dann gibt es noch die Anfragen nach AOP Kat.1/2 hier muss man sehen wie man das der Kasse mit den übermittelten Daten erläutert.

    Das wird bei uns mittlerweile zentral erledigt. Somit läuft alles wie früher nur über den MDK.


    Seit einem Jahr fällt uns auf, dass unser zust. SG Schweigepflichtentbindungen mit engem Wortlaut einfordert, erst dann nimmt der Richter diese zur Hand. Unterschribt der Patient nicht, entscheidet der Richter ob das Anliegen der Klinik höher als das Interesse des Patienten wiegt.


    Sehr interessant alles, ich vermute es soll auch für die Kliniken nicht besonders verlocken sein ein SG-Verfahren loszutreten...

    In diesem Sinne allen eine ruhige Zeit ;-) 

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Guten Morgen Zusammen,


    ich möchte ehrlich sein. Wir arbeiten als Krankenhaus mit KAIN und INKA und es funktioniert wunderbar.


    Zum einen sind die MDK-Vorgänge dadurch direkt digital erfasst und unterliegen einem automatisierten Monitoring. Zum anderen ist der Zeitaufwand wesentlich geringer, als sich mit dem MDK den ganzen Tag an einem Tisch zu setzen.


    Antworten tun wir in der Regel nur mit Stichpunkten. Beispiel: Stat. Aufnahme im Rahmen der G-AEP Kriterien C2 (OPS XY) + E6 (ISK bis 24.12.2017) med. indiziert.


    Bei jedem MDK-Dissens-Fall leiten wir proforma via INKA ein Nachverfahren ein inkl. begründender Stichpunkte (bspw. starke Schmerzen (8 von 10) ab Datum XY mit fraktionierter Dipidolorgaben). Dies tun wir deshalb, damit es nachher nicht vor Gericht heißt, wir hätten nicht alle außergerichtlichen Mitwirkungspflichten zur Klärung des Sachverhaltes ausgeschöpft.

    Oft lassen sich aber auch Fälle dadurch zufriedenstellend klären - außer bei einigen großen KK die grundsätzlich nicht gesprächsbereit sind.


    Das einzige schwerwiegende Problem ist, dass die Prüfquoten beim MDK trotz Falldialoge seit 2017 enorm anziehen. Im Mittel liegen wir über alle KK bei 33%. Eine große KK hat bei uns bereits 47%. Der Vorteil der Krankenkassen ist, dass durch die Falldialoge die begrenzten Kontingente beim MDK entlastet werden.


    Viele Grüße,


    Medicos

  • Hallo Medicos,


    ja Ihre Herangehensweise ist mir bestens vertraut, auch wir haben den Falldialog von Beginn an sehr lange und intensiv durchgeführt.

    Mit dem Ergebnis, dass sich die gesamte Prüfquote um 50% gesteigert hat, zumdem reichen so einfache begründende Aussagen (Nachverfahren) den Kostenträgern bei uns nicht mehr aus. Kommt wir ein bisschen wie das Kleine-Finger->Armsyndrom vor...

    z.T. werden auch "belegende Unterlagen" oder ausführlichere schriftliche Stellungnahmen angefordert. Das geht dann leider alles zu weit und könnte auch vor dem SG als Datenschutzverletzung gewertet werden. Ich gebe Ihnen recht, man muss das beobachten und sehen wie man besser aber auch sicher fährt, wenn es zu einseitig wird, dann ist das aus meiner Sicht nicht mehr vertretbar und dient lediglich dazu, den Sparsäckel der KK-Mitarbeiter zu füllen. Das ist nicht Sinn und Zweck der PrüfVV. Trotzdem wäre ich froh, wenn das Thema Datenschutz innerhalb der PrüfVV sauber gelöst werden würde. Für einzelne Fälle mag diese PrüfVV sinnvoll sein, problematisch wird es aber dann, wenn durch gesteigerte Prüfquoten die Rückforderungen steigen, weil auch die Prüfquote durch den MDK nicht konstant bleibt sondern nach oben steigen. Die PrüfVV befeuert genau das Problem, der MDK wird mit einfachen Fällen entlastet und prüft mehr komplexere Sachverhalte. Der dann im Widerspruchsverfahren nicht mit einer Zeile sparsam erklärt werden kann. Kurzum, bei vielen Fällen ist dann ein Klageverfahren bzgl. dem Datenschutz unumgänglich.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

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  • Hallo liebe Forumsnutzer,


    danke für die anregende Diskussion.


    Ich habe festgestellt, dass auch nicht alle Kassen KAIN Nachrichten senden. Dann gibt es Kassen, denen eine kurze Begründung unter Wahrung des Datenschutzen beim Vorschlag zum Nachverfahren nicht ausreichen. Ich frage nun grundsätzlich kurz und knapp per INKA Nachricht an und sende bei Bedarf per Post eine etwas ausführlichere (Datenschutzkonform...) Stellungnahme an die Kasse. Eine komplette begründete Stellungnahme versende ich jedoch ausschließlich an den prüfenden MDK, dem auch ausschließlich die Dokumentation des entsprechenden Falles vorliegt. Eine gewisse Kasse gab in der Ablehnung der INKA Nachricht (Vorschlag zum Nachverfahren) an, dass doch die PrüfvV vorsieht, dass die begründete Stellungnahme direkt an den Kostenträger geschickt werden muss. Äh ja,... und schlussendlich wird doch nur abgelehnt. Es bleibt einem eigentlich nur der Klageweg...


    Manchmal fehlen mir die Worte, was alles so versucht wird...


    Lieben Gruß

    Life is no Sugarlicking.

  • Guten Morgen,


    wir haben die Falldialoge auch durchgeführt und nun so gut wie eingestellt. Die Gründe wurde bereits genannt (gestiegene Prüfquote, überbordende Anforderung an die Stellungnahme, schriftliche Begründungen, faule Kompromisse, gestiegene Ablehnungen, Datenschutz). Wir haben jetzt ca. 75% (Tendenz steigend) Inhouseprüfungen und fahren sehr gut damit. Damit miene ich nicht (nur) die Prüfergebnisse, sondern den schlankeren Prozess.


    Ich stimme Medicos zu. Die KAIN finde ich super, da sie das MDK-Verfahren ein wenig mehr automatisiert. Leider nicht bei den Direktverfahren (also ohne Falldialog). Das wäre eine gute Verbesserung, wenn bei jeder Rechnugnsprüfung ein KAIN-Datensatz geschickt werden müsste. Die Zeitersparniss bei der Anlage der Vorgänge wäre enorm.


    Ich habe zu diesem Thema Unterlagenversand an Kostenträger Frau Dr. Schräder (Bundesbeauftrage für den Datenschutz) angeschrieben. (Das Schreiben werde ich nicht veröffentlichen.) Sie kannte die meisten Urteile damals (vor ca. 2 Jahren) noch nicht. Es ging da um die sachlich-rechnerischen Prüfungen und das Verlangen der Kostenträger auf Herausgabe von medizinischen Unterlagen die unsere Stellungnahmen begründen. Zusammengefasst sagt sie, dass die Kasse nach BSG wohl Recht hat die Rechnung zu bezweifeln (sachlich-rechnerisch) sie aber nur anrecht auf Daten im Rahmen des §301 hat.


    Ich habe das Schreiben in einem laufendem SG-Verfahren (PKMS sachlich rechenrisch) jetzt beigelegt mal sehen was passiert. Wir haben uns geweigert die Pat.Akte an den Kostenträger zu übersenden, da diese kein Recht auf Einsicht hat. Der MDK auch nicht, da §276 SGB V nicht zieht.

    Die Kasse hat uns jetzt verklagt.


    Frohes Neues!


    S. Lindenau

  • Guten Morgen,


    nur zu meinem Verständnis: warum zieht §276 SGB V nicht? Der MDK hat doch auch bei der sogenannten "sachlich-rechnerischen" Prüfung ein Recht, die Unterlagen einzusehen, oder stehe ich gerade auf dem Schlauch?


    Gruß

    B.W.

  • Zitat

    Leider nicht bei den Direktverfahren (also ohne Falldialog). Das wäre eine gute Verbesserung, wenn bei jeder Rechnugnsprüfung ein KAIN-Datensatz geschickt werden müsste. Die Zeitersparniss bei der Anlage der Vorgänge wäre enorm.


    Da würde ich mal mit Ihren KK-Sachbearbeitern sprechen. Ich wüsste bei uns spontan keine GKV die die Prüfanzeige noch per Post schickt, sondern ausschließlich via DTA. Lediglich der MDK selbst schickt seinen Auftrag per Post. Das wäre in meinen Augen der nächste sinnvolle Schritt.

  • Hallo Medicos,


    wir bekommen nur bei Vorverfahren eine KAIN, beim Direktverfahren mal Post vom Kostenträger und die Prüfanzeige per Fax vom MDK. Leider keine KAIN. Die lassen sich auch nicht darauf ein.

    Wie gesagt, würde mich freuen, wenn alle rechnerischen Prüfungen egal ob AOP , med. Begründungen etc über die KAIN laufen würde, so dass sich die Vorgänge automatisch anlegen lassen....


    Hallo Kodierer2905,

    S276 Abs. 2 SGB V:

    "Der Medizinische Dienst darf Sozialdaten erheben und speichern sowie einem anderen Medizinischen Dienst übermitteln, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 erforderlich ist."


    Die sachlich-rechnerische Prüfung wird nicht vom §275 SGB V erfasst. Daher lässt sich der §276 als Grundlage für die Herausgabe von Patienenakte an den MDK bei sachlich-rechnerische Prüfung nicht nicht heranziehen.


    Gruß


    S. Lindenau