Fallzusammenführung nach §2 Abs. 2 bei nicht direkter Fallfolge

    Guten Tag zusammen,

    eine Konstellation, die schon mehrmals hier thematisiert wurde:

    Fall 1: DRG L64A (M)

    Fall 2: DRG F71B (M)

    Fall 3: DRG L20C (O), Aufnahme innerhalb 30 Tagen nach Aufnahme in 1. Fall.

    Die KK verlangt FZ Fall 1 und 3 nach §2, Abs. 2 mit dem Zitat aus dem Abrechnungsleitfaden der Verbände der Krankenkassen... aus 2017 :

    "Weitere zwischenzeitlich erfolgte Aufenthalte einer anderen MDC im gleichen oder einem anderen Krankenhaus verhindern nicht die FZ, sofern die Voraussetzungen nach §2, Abs. 2 FPV (gleiche MDC, Partitionsabfolge) erfüllt sind."

    Eine Entsprechung kann ich in der aktuellen Fallpauschalenverordnung nicht finden. Ganz im Gegenteil heißt es hier immer noch:
    "....die zuvor abrechenbare Fallpauschale..." und " ...die anschließende Fallpauschale...".

    Der zitierte Abrechnungsleitfaden aus 2017 lässt sich im Internet nicht finden.

    Wie ist hier die aktuelle Ansicht und Vorgehensweise ?

    LG

    Herb

    Hallo,

    da hat sich die Ansicht der Kassen im Laufe der Zeit (ich glaube seit 2014) geändert.
    Dieser Abrechnungsleitfaden ist von der GKV und nicht öffentlich.

    Gruß
    B.W.

    Hallo kodierer2905,

    vielen Dank für die Antwort
    Am Wortlaut der Fallpauschalenverordnung hat sich jedoch nichts geändert. Ist der Abrechnungsleitfaden der KK nun für die Krankenhäuser verbindlich ? Wie wird hier aktuell vorgegangen ?

    LG

    herb

    Hallo Herb,

    der Leitfaden der GKV ist natürlich nicht verbindlich.

    Ebenso wenig ist die Sichtweise des BMG verbindlich. Hier findet sich:

    • "3. Prüfkriterium „Einstufung in dieselbe Basis-DRG“
    • Das Prüfkriterium "Einstufung in dieselbe Basis-DRG" (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KFPV 2004) istgegen jeden vorhergehenden Aufenthalt zu prüfen, der innerhalb der oberen Grenzverweildauer des ersten Falles der Zusammenfassungskette liegt. Im Gegensatz zur Abfrage der Partitionsreihenfolge (siehe 4.) ist eine direkte Fallabfolge nicht erforderlich.
    • 4. Prüfkriterium „Reihenfolge der Partitionen“ (Diagnostik-Operation)
    • Bei der Abfrage der Reihenfolge der Partitionen von innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe erfolgenden Wiederaufnahmen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 KFPV 2004) wird auf die Partition der unmittelbar zuvor abrechenbaren Fallpauschale abgestellt."

    Das spricht für Ihre Sichtweise.

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo,

    daher haben wir diese Konstellation ist bei uns gerade im Klageverfahren.

    Bekommen wahrscheinlich recht, dass es keine FZF nach FPV ist, aber wegen wirtschalftlichen Alternativverhalten zusamenzufassen ist :S

    Gruß

    S. Lindenau

    Hallo zusammen,

    wir haben diese Anfrage nun auch auf dem Schreibtisch liegen. Die genannte Argumentation zieht leider nicht bei der Krankenkasse. Es nervt! Und ich frage mich, ob wir jetzt klagen sollten.

    Gibt es vielleicht schon Urteile zum Thema: „Fallzusammenführung nach §2 Abs. 2 bei nicht direkter Fallfolge“? Ich konnte leider nichts finden.

    @S. Lindenau: Gab es schon Reaktionen auf Ihre Klage?

    Vielen Dank!

    Freundliche Grüße aus der Lüneburger Heide.

    Hallo,

    ich bin mittlerweile nicht mehr in dem Haus tätig, so dass ich leider nichts über das Ergebnis berichten kann.

    S. Lindenau

    Hallo,

    verblüffend, dass hier geklagt werden muss. Die Kasse dürfte den Fall zurückziehen.

    1. Gibt es die Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 KFPV 2004, die medman2 schon zitiert hat und ein wichtiger Punkt steht unter § 2 FPV Abs. 4. Hier steht ganz klar, dass bei der Fallzusammenführung eine chronologische Prüfung vorzunehmen ist.

    Eine Fallzusammenführung von Fall 1 und 3 scheidet demnach aus!

    VG,

    doerdi

    Hallo Herr Herb,

    das Urteil L 20 KR 148/18 des LSG München vom 19.03.2019 bestätigt die Auffassung, dass in der von Ihnen beschriebenen Konstellation keine FZF nach § 2 Abs. 2 FPV vorzunehmen ist.

    Wenn ich die Urteilsbegründung richtig verstehe, wird der Sichtweise des BMG aus 2004 zumindest die entstehungsgeschichtliche Grundlage für die Auffassung zugesprochen, dass § 2 Abs. 2 FPV sich grundsätzlich auf die unmittelbar zuvor abgerechnete DRG bezieht - unabhängig von der MDC.


    Edit fügt noch den Link zum Urteil ein: LSG München L 20 KR 148/18

    Zitat von J. Da Silva

    Hallo Herr Herb,

    das Urteil L 20 KR 148/18 des LSG München vom 19.03.2019 bestätigt die Auffassung, dass in der von Ihnen beschriebenen Konstellation keine FZF nach § 2 Abs. 2 FPV vorzunehmen ist.

    Wenn ich die Urteilsbegründung richtig verstehe, wird der Sichtweise des BMG aus 2004 zumindest die entstehungsgeschichtliche Grundlage für die Auffassung zugesprochen, dass § 2 Abs. 2 FPV sich grundsätzlich auf die unmittelbar zuvor abgerechnete DRG bezieht - unabhängig von der MDC.


    Edit fügt noch den Link zum Urteil ein: LSG München L 20 KR 148/18

    Das LSG Baden-Württemberg hat diesen Sachverhalt jetzt jedoch anders beurteilt und ist der Auffassung, dass eine FZF gemäß § 2 Abs. 2 FPV auch bei den Fällen 1 und 3 möglich ist, die Revision vorm BSG wurde zugelassen:

    LSG Ba-Wü L 11 KR 4533/18 vom 23.07.2019: http://lrbw.juris.de/cgi-bin/laende…00&pos=6&anz=88

    Dann darf das BSG ja nächstes Jahr schlichten...