KH-individuelle Vereinbarung über teilstationäre Leistung

  • Liebe Forumsmitglieder,

    ist es möglich, außerhalb der offiziellen teilstationären DRG's im Fallpauschalenkatalog teilstationäre Leistungen zu vereinbaren?

    Wenn ja, auf welcher Rechtsgrundlage?

    Vielen Dank im Voraus

    Medman2

  • Hallo!

    Ich kann zwar keine Rechtsgrundlage benennen, aber wir haben in unserer BEV seit Jahren eigene teilstationäre Vereinbarungen. Bei uns ist beispielsweise festgelegt, welche Diagnosen mit/und welche(n) OPS teilstationär abgerechnet werden dürfen. Daran müssen sich dann nur alle halten.
    Seit Neuestem versuchen einige Kassen (manchmal auch durch MDK-Prüfung) uns die teilstationäre Notwendigkeit abzusprechen und wollen, dass wir die Fälle ambulant abrechnen, aber mit dem Hinweis auf die geschlossene BEV, an der ja alle KKs beteiligt sind, bekommen wir dann doch immer unser Geld.

    VG
    wurmilein

    Manchmal bist du die Taube und manchmal das Denkmal. :whistling:

  • Hallo wurmilein,

    vielen Dank.

    Darf ich fragen, in was für einer Einrichtung Sie arbeiten, ggf. auch als PN?

    Mich interessiert vor allem die rechtliche Grundlage. Kann z.B. ein Krankenhaus neben den DRG teilstationäre Leistungen mit einem individuell verhandelten Preis vereinbaren? Wenn ja, auf welcher rechtlichen Grundlage?

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo!

    Ich arbeite in einer Uniklinik.
    Das KH kann durchaus teilstationäre Leistungen mit einem individuellen Preis verhandeln. Dies muss in der BEV passieren. Wenn die KKs dann zustimmen, ist alles in Ordnung.
    Mit der rechtlichen Grundlage bin ich mir nicht sicher. Mir ist keine bekannt, was natürlich aber nicht heißt, dass es keine gibt. Ich kann mir nur denken, dass das KH mit Zustimmung der KKs verhandeln, was es möchte, da teilstationäre Behandlung zwar immer wieder in Gesetzen erwähnt wird, aber gesetzlich nicht wirklich festgelegt ist, was darunter zu verstehen ist. Ich weiß auch von anderen Kliniken, die verschiedensten Sachen tagesklinisch verhandelt haben, dass dies möglich ist (von Morbus Crohn - Behandlung mit Infliximab, über Chemotherapien über sogar Stammzellapharesen etc.).

    VG
    wurmilein

    Manchmal bist du die Taube und manchmal das Denkmal. :whistling:

  • Hallo,
    genau genommen sind das tagesbezogene Entgelte nach §6 Abs. 1 KHEntgG (E3.3).
    In der Verhandlung wird dann die Entgelthöhe pro Tag und die Abrechnungsmodalitäten (z.B. quartalsweise oder zyklusweise oder...) und natürlich die Fallzahl/Tageszahl vereinbart.
    Bei uns heißt das auch "teilstationär", was es im Grunde aber nicht ist.
    Teilstationär im Sinne des Gesetzgebers sind nur die 3 DRGs in der FPV Anlage 3b.

    Liebe Grüße aus Sachsen
    D. Zierold

  • Hallo Wurmilein,

    vielen Dank für die Antwort.

    Hallo Frau Zierold,

    interessant. Nun bedeutet teilstationär aber nach meinem Verständnis, dass keine Übernachtung erfolgt.

    Wenn man eine Behandlung, die dem Grunde nach ambulant möglich ist, stationär durchführt, z.B. weil kein entsprechendes ambulantes Angebot besteht, müsste man sie so kodieren, wie es nach den Abrechnungsbestimmungen vorgeschrieben ist. Dies zieht eine DRG nach sich, entweder eine E1-DRG oder eine E3.3-DRG. Diese sind dann entsprechend abzurechnen, eine E3.3-DRG nach einer evtl. bestehenden Vereinbarung. In die E3.3 kommen Sie aber nur unter bestimmten Bedingungen. Sie können nach meinem Verständnis nicht vereinbaren, dass die E3.3-DRG "spezial" angesteuert wird, wenn dieses und jenes kodiert wird.

    Was passiert, wenn man die Behandlung teilstationär, also ohne Übernachtung, durchführt? Was passiert beim Grouping? Habe das noch nicht versucht.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo,
    in §6 KHEntgG steht "Für Leistungen, die noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können...vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 fall- oder tagesbezogene Entgelte" - da können Sie eine spezielle Kodierung vereinbaren oder eben einen "Tagessatz" (fällt alles in die E3.-)
    Wir haben einen Tagessatz für 2 Fachrichtungen ohne spezielle Kodiervereinbarungen. Abrechnung quartalsweise bzw. pro Behandlungszyklus.

    Gruppierung funktioniert auch ohne Übernachtung - es gibt ja auch so mal Tagesfälle (Reversentlassungen o.ä.).
    Das InEK jagt alle teilstationären Fälle jeden Tag einzeln durch den Grouper und versucht weitere teilstationäre DRGs zu finden - was seit Jahren nicht funktioniert, da die Vereinbarungen und Konstellationen in der Republik zu unterschiedlich sind.

    Liebe Grüße aus Sachsen
    D. Zierold

  • Hallo,
    aber Vorsicht: wer oder was definiert teilstationär!? für teilstationär gelten nach mehrfacher Recherche eigentlich die gleichen Aufnahmebedingungen wie für stationär. Also die Interpretation am Ende ist schon innerhalb der Kliniken unterschiedlich.
    Das Problem kommt jetzt: gerade der teilstationäre Charakter ist dann für KK und MDK doch ein gefundens Fressen um zu behaupten geht doch dann ambulant?! also dezent vom MDK empfohlen: "ambulant am Krankenhaus" oder "ambulante Reha" etc.- schönen Dank - gerne doch

    ich finde das Thema problematisch, teilstationär sollte m.E. generell aus dem DRG-System ausgeklammert werden und dann ggf. mittels entsprechender Regelungen,Gesetze und Vereinbarungen der spezielle Charakter solch einer Behandlung abgebildet werden,mit den entsprechenden Abrechnungsmodalitäten, damit es für die Krankenhäuser hier endlich definierte Handlungs- und Rechtssicherheit gibt.

    rei

  • Hallo Frau Zierold,

    stimmt, hätte ich auch selbst drauf kommen können.

    Zum Grouping von 1-Tagesfällen: unter praktischen Gesichtspunkten möglich, formal aber nicht zutreffend, da bei 1-Tagesfällen stationär eigentlich ein Verbleiben über Nacht geplant sein muss, bei teilstationären 1 1-Tagesfällen nach meinem Verständnis nicht.

    Noch eine Frage zum praktischen Vorgehen. Wie registrieren Sie solche "Tagessatz für 2 Fachrichtungen ohne spezielle Kodiervereinbarungen"-Fälle in Ihrem KIS. Haben Sie da einen besonderen "Button"?

    @ rokka: ja, da ist immer die Gefahr, erst unter die uGVD prüfen, wenn das erreicht ist, dann auf ambulant. Bei mehrtägigen teilstationären Fällen dürfte das aber nicht evident sein.

    Viele Grüße

    medman2

  • Hallo Medman2,
    im KIS sind die tatsächlich "teilstationär". Es wird ganz normal kodiert, so als wären die Fälle DRGs - schon wegen dem InEK... :)
    Die Preise (pro Tag) werden über die Fachdisziplin angesteuert.
    Ab und an kommen auch Anfragen zur "teilstationären" Notwendigkeit - aber meist nur kleine Kassen, die weit weg sitzen und uns nicht kennen.

    Liebe Grüße aus Sachsen
    D. Zierold

  • Hallo!

    Die Problematik mit den MDK-Prüfungen bzgl. ambulanter Behandlungsmöglichkeiten sehe ich hier nicht bzw. nur eingeschränkt. Wir haben, wie bereits gesagt, bestimmte Diagnosen in Verbindung mit bestimmten Prozeduren verhandelt. Deswegen kommen hier kaum Prüfungen (und wenn dann nur für Zusatzentgelte). In letzter Zeit kamen einige Kassenanfragen übers Vorverfahren, ob teilstationäre Notwendigkeit gegeben war, aber durch den Hinweis auf die BEV unsererseits haben wir immer unser Geld bekommen.
    Wir haben zwei verschiedene Tagessätze vereinbart, die durch die jeweilige Prozedur zugeordnet werden.
    Wir kodieren dementsprechend auch nur die verhandelten Diagnosen (keine weiteren Nebendiagnosen, selbst wenn Aufwand bestand) und Prozeduren. Im KIS wird durch die teilstationäre Zuordnung auch keine DRG erzeugt, sondern die stationäre Leistungsabrechnung rechnet die Tage separat ab. Unsere Vergütung erfolgt dann quartalsweise.
    Wir sind mit dem System eigentlich ganz zufrieden und es funktioniert gut.

    VG

    Manchmal bist du die Taube und manchmal das Denkmal. :whistling: