Leistungspflicht der Krankenkasse bei Beitragsrückstand des Versicherten

    Hallo,

    Ich habe ein Problem, bei welchem ich mit eigener Recherche nicht weiter komme und wende mich daher an dieses kompetente Forum :)
    Gelegentlich kommt es vor, dass Patienten bei uns elektiv aufgenommen werden, bei denen sich nach kurzer Zeit herausstellt, dass sie aufgrund von Beitragsrückständen nur ein Anrecht auf eine Notfallbehandlung haben. Bislang war es so, dass einige Patienten die ausstehenden Beiträge während des Aufenthaltes nachgezahlt haben und die Behandlung daraufhin - auch wenn es keine Notfallbehandlung war - von der Krankenkasse problemlos bezahlt wurde. Bei Pat., die die ausstehenden Beiträge nicht begleichen konnten schickte die Kasse eine MDK-Anfrage nach PrüfVV und lies damit individuell überprüfen, ob und ggf. wie lange eine Notfallbehandlung vorlag.
    Nun hat eine Krankenkasse formlos "Unterlagen" eines Patienten angefordert, um sie dem MDK zur Prüfung des Notfall-Charakters der Behandlung vorzulegen, obwohl der Patient noch während des Aufenthaltes alle ausstehenden Beiträge nachgezahlt hat. Es handelte sich definitiv nicht um eine Notfallbehandlung.
    - Kann die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnen, da der Pat. zum Zeitpunkt der Aufnahme nur Anspruch auf Notfallbehandlung hatte?
    - Ist die Art und Weise der Unterlagenanforderung rechtens, oder hätte eine MDK-Anfrage nach PsychVV erfolgen müssen?

    Viele Grüße,
    Paliperidon

    Hallo Paliperidon,

    die gesetzliche Grundlage finden Sie in § 16 Abs. 3a SGB V und ein einschlägiges Urteil des BSG gibt es auch bereits . Demnach müssen die Kassen hier einige Hürden nehmen, bevor sie nur noch den verringerten Schutz gewähren dürfen. Da es sich bei der Prüfung, ob die Voraussetzungen einer Notfallbehandlung vorliegen um einen Fall des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V handelt, würde ich die Unterlagen nur dem MDK auf dessen Anforderung zur Verfügung stellen und nicht der KK (ob man das Umschlag-Verfahren zur Weiterleitung an den MDK über die Kasse noch nutzen sollte, war m.W. neulich mal Thema des Bundesdatenschutzbeauftragten...). Die PrüfvV ist hier jedenfalls nicht einschlägig. Problematisch ist in der Praxis meist, die Patienten nachträglich zur aktiven Mitarbeit bei der Klärung des Versicherungsstatus anzuhalten, wenn diese sowieso "nichts zu verlieren haben" und das Druckmittel der anderenfalls drohenden Selbstzahlerrechnung nicht wirkt.

    VG, RA Berbuir

    Hallo,

    achten Sie bitte hier auf den genauen Gesetzestext, der ruhende Leistungsanspruch endet ab dem Zeitpunkt, wenn a) die Beiträge nachgezahlt b) eine gültige Ratenzahlung vereinbart oder c) Hartz IV eintritt.

    Das bedeutet aber auch, dass das Ruhen nicht rückwirkend aufgehoben ist/wird. Bei elektiver Aufnahme bzw. keinem Notfall kann die Kostenzusage erst ab dem o.g. Zeitpunkt erfolgen. Daher sollen Sie ja auch innerhalb von 3 Tagen eine Kostenzusage (oder auch Ablehnung) erhalten. theoretisch jedenfalls

    Gruß
    zakspeed