Leistungsdokumentation durch Therapeuten in der KJP: Häufigkeit? Notwendigkeit ?

  • Hallo liebe Forumsteilnehmern,

    wie dokumentieren Psychotherapeuten und Spezialtherapeuten ihre Leistungen bei Euch? Wird jede einzelne Therapiesitzung einzeln in der Verlaufsdokumentation (bei uns heißt das Ärztlicher Verlaufsbericht) dokumentiert oder dokumentiert der Therapeut z.B. 1 x die Woche " Patient kam 3 x zur Therapie? Sollten Gruppentherapien bei jedem Patienten einzeln jedes Mal dokumentiert werden?
    Mich interessiert: 1. Eure Dokumentationspraxis und 2. die rechtlichen Erfordernisse.

    Ich hoffe, meine Frage ist verständlich. Sie interessiert mich im Hinblick auf die Prüfung der Therapieeinheiten.

  • Hallo B. Onoh,
    da wir aus der Verlaufsdokumentation automatisch auch die OPS Kodes ableiten, werden alle Leistungen einzeln dokumentiert.
    Gerade für MDK Prüfung ist ja außerdem auch der Inhalt der Dokumentation wichtig und nicht nur die reine Anzahl der Gespräche.
    Grüße, helmutwg

  • Danke an helmutwg,
    für Deine Antwort. In meiner Klinik gibt es die Meinung, dass das Erfassen der Minutenwerte schon die erforderliche Dokumentation darstellt.

    Gerade die Therapeuten scheuen den Aufwand jede Sitzung inhaltlich zu dokumentieren. Gerade bei Gruppentherapien ist ihnen der Aufwand zu groß.

  • Hallo B.Onoh,
    ich habe in letzter Zeit häufiger Gerichtsgutachten erhalten, in denen die Sachverständigen es bemängelt haben, wenn lediglich die Zeitwerte erfasst wurden, ohne dass sich aus der Doku auch nur ein gewisser Beleg zum Inhalt ergab. Es wurden zwar keine ausführlichen Berichte erwartet, aber zumindest Stichworte zu den individuellen Patienten und ihren Fortschritten bzw. Problemen, da ansonsten infrage gestellt wurde, wie ohne derartige Gedächtnisstützen eine individuelle Therapie erfolgen kann. Wenn die Therapeuten dann wegen der zusätzlichen Dokumentation meckern, empfehle ich meist eine Rücksprache mit den Somatikern im Hinblick auf die dortigen Zustände... ;)
    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,

    ich kann bei diesen Diskussionen immer nur den Kopf schütteln. Ich halte die Dokumentation für einen wesentlichen Bestandteil therapeutischen Handelns - als Information für den Therapeuten selbst (hat ja normalerweise nicht nur einen Patienten) und für andere (es wird ja multiprofessinell therapiert), als Nachweis einer fachgerechten Therapie (wer sich mal selbst für seine Behandlung vor Gericht rechtfertigen musste, weiß wie wichtig die Dokumentation ist), aber auch als Tätigkeitsnachweis für den Arbeitgeber (schließlich bekommt der Therapeut Geld dafür) und schließlich auch für die Abrechnung.

    Wir arbeiten mit Menschen und behaupten, dass wir sie therapieren, d.h. dass das, was wir mit Ihnen machen, etwas bewirkt. Zu Dokumentieren, was wir mit ihnen machen (Malen, Basteln, Tanzen...) ist neben dem Wann das Allermindeste, meiner Ansicht nach gehört die Beobachtung, Reflexion und Planung dazu, sonst brauchen wir es nicht Therapie zu nennen.

    Jeder Chirurg schreibt (sollte es jedenfalls) zu jeder Operation einen OP-Bericht und da steht auch nicht nur die Zeit drin und auch nicht "Blinddarm entfernt", sondern Primärbefund und Indikation, detaillierte Vorgehensweise, und OP-Befund.

    Gruß

  • Liebe Forumsteilnehmer,
    danke für Eure Beiträge. Sie geben mir das Gefühl, mit meiner eigenen Ansicht zur Dokumentationspflicht nicht falsch zu liegen. Doch, wie kann ich diese Einsicht in der Klinik vermitteln? Gibt es gesetzliche Regelungen?
    Herzliche Grüße

  • Na ja, ein Arbeitgeber kann gemeinhin erwarten, dass seine Arbeitnehmer so arbeiten, dass er auch Geld verdient. Ansonsten entspringt die Dokumentationspflicht jedenfalls bei Ärzten auch noch aus dem Behandlungsvertrag und der Berufsordnung.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo B.Onoh,
    letztlich gehört die ordnungsgemäße Dokumentation (sowohl medizinisch als auch abrechnungstechnisch) zu den Pflichten aus dem Arbeitsvertrag, der Arbeitgeber kann hier bei wiederholten Mängeln bzw. expliziter Verweigerung entsprechende Maßnahmen treffen, vgl. zB LAG Sachsen, Urt. v. 01.12.2010. Dem Chefarzt der Abteilung sollte überdies eine wirtschaftliche Tätigkeit seiner Klinik auch im Eigeninteresse am Herzen liegen...
    MfG, RA Berbuir

  • Hallo B.Onoh,

    zu den gesetzlichen Regelungen zur Dokumentation von "Behandelnden" gibt es zumindest BGB §630f sowie bei Ärzten deren Musterberufsordnung (§10).

    Wir kämpfen ebenfalls auf verschiedenen Ebenen mit der Umsetzung einer vernünftigen Dokumentation bei allen Berufsgruppen - erste Erfolge sind zwar da, aber alles geht unendlich langsam und kleinschrittig...

    Schöne Grüße
    Anyway