Abrechnung notwendiger spezieller Behandlung während stationärem Aufenthalt

  • Sehr geehrte Damen und Herren,


    eine Patientin benötigt während ihres stationären Aufenthaltes in einer psychiatrischen Klinik eine spezielle Injektion ins Auge. Diese wird von einem Facharzt durchgeführt. Leider kann diese teure Behandlung nicht von den Mitarbeitern der Klinik durchgeführt werden. Der Facharzt, der diese für die Patientin dringend notwendige Injektion übernimmt, wies uns von Anfang an darauf hin, dass er diese mit dem 2,3-fachen Satz abrechnen wird. Unter anderen Bedingungen werde die Behandlung nicht von ihm durchgeführt.
    Da dies für unsere Patientin notwendig ist und wir es nicht riskieren wollen, dass sie diese nicht erhält, rechnen wir mit ihm unter seinen Bedingungen ab.


    Nun stellt sich uns allerdings die Frage: Ist es rechtens und zulässig, dass ein zu konsultierender Facharzt der Klinik eine solche Abgabe einer Kostenzusage vor Durchführung einer solchen Spezialbehandlung abverlangen kann und darf.


    Vielen Dank schon einmal im Voraus für Ihre Hilfe :)

  • Hallo,


    wenn es für das Medikament kein Zusatzentgelt gibt stehen Sie gegenüber der Kasse schlecht da.
    Eine Anfrage, ob hier ausnahmsweise eine Erstattung (bzw. ambulante Abrechnung durch den AA) möglich ist, kann gemacht werden...mit unsicheren Aussichten.


    Für Bevacizumab gibt es zwar ein ZP für parenterale Anwendung, aber am Auge ist es off Label. Da kann der OPS-Code nicht verwendet werden.
    Für Ranibizumab gibt es gar kein ZP.
    Falls es etwas anderes ist muss genau geprüft werden, ob ein ZP in Frage kommt.


    Wie hat die Patientin denn bisher diese Behandlung bezahlt. Etwa privat? Dann sollte sie das auch weiterhin tun.
    Wenn die Kasse gezahlt hat konnte der AA kaum 2,3 fach abrechnen.


    Viele Häuser haben mit ihren Konsiliarärzten eine Vereinbarung über die Vergütung. Bei uns z.B. wird 1,0 x GOÄ abgerechnet.


    Das Ultimatum, entweder 2,3 fache Vergütung oder keine Behandlung, ist vielleicht rechtlich nicht zu beanstanden. Ethisch ist es zumindest zweifelhaft.


    Viele Grüße
    NV

  • Da es sich hierbei um eine interkurrente Behandlung handelt, ist diese mit der PEPP abgegolten. Ein zusätzliches Entgelt können wir hierfür leider nicht abrechnen.


    Laut Facharzt habe er vorher auch immer den 2,3fachen Satz mit der Krankenkasse abgerechnet, will diesen also auch mit unserer Klinik abrechnen.
    Im Normalfall rechnen wir auch nur den 1,0-fachen Satz mit Konsiliarärzten ab und haben auch Vereinbarungen mit diesen. Mit dem Augenarzt allerdings nicht.


    Ich hatte es auch befürchtet, dass es keine rechtliche Grundlage gibt, da ich auch keine gefunden habe.
    Vielen Dank für Ihre Hilfe! :)

  • Können die ambulanten Behandlungen nicht vor oder nach der stationären psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden? Vielleicht ist es ja möglich das Sie die Pat. am Tag vor der ambulanten Behandlung entlassen und am Tag nach der ambulanten Behandlung wieder aufnehmen?


    Viele Grüße

  • Hallo zusammen !
    Der Vorschlag ist zwar verständlich, wird aber höchstwahrscheinlich bei den Kassen nicht durchgehen. Das BSG hat zumindest für somatische DRG 's entschieden, dass ein planvolles, medizinisch nicht notwendiges Fallsplitting der Klinik, um damit zusätzliche Erlöse über die DRG hinaus zu erzielen, verboten ist. Das KHS muss im Rahmen der medizinischen Zweckmäßigkeit demnach immer so abrechnen, wie es für die Kasse am günstigsten ist.
    Ich weiß nur nicht, ob der Verzicht auf einen Belegungstag in der PEPP den Verlust durch die ambulante Behandlung am Auge aufhebt.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier