Zusatzentgelt Paliperidon

  • Hallo zusammen,


    wir habe in letzter Zeit das Problem, dass die Krankenkassen fast alle Paliperidon-Zusatzentgelte vom MDK prüfen lassen mit der Frage, ob die Behandlung wirtschaftlich gewesen sei. Der MDK gibt in schöner Regelmäßigkeit an, dass das Medikament indikationsgerecht verabreicht worden sei, allerdings wäre die Gabe von Risperdal consta "wirtschaftlicher" gewesen.
    Die Krankenkassen streichen uns dann das Zusatzentgelt. Problematisch ist unserer Ansicht nach insbesondere zweierlei: Die Behandlung mit Paliperidon kostet in etwa gleich viel wie mit Risperdal consta, allerdings müssen die Pat. alle zwei statt alle vier Wochen sich eine Spritze setzen lassen, was der Compliance zuwiderläuft mit dem Risiko kostenintensiver Klinikaufenthalte. Zum anderen gibt es für Paliperidon 150mg keine Äquivalenzdosis von Risperdal consta.
    Risperdal consta wäre also nur in Hinblick auf das fehlende Zusatzentgelt im stationären Verlauf wirtschaftlicher. Damit wird aber das Zusatzentgelt ad absurdum geführt, da man das Medikament aus Wirtschaflichkeitsgründen wegen des Zusatzentgeltes nicht mehr geben darf :cursing:


    Wie gehen andere Kliniken damit um?


    Viele Grüße,


    Paliperidon

  • Hallo Paliperidon,


    solche Prüfungen hatten wir bisher noch nicht. Bisher wurde nur geprüft ob die kodierte Menge auch verabreicht wurde (Injektionsnachweis). Nach meiner Einschätzung kann der MDK in seinem Gutachten nicht feststellen das es wirtschaftlicher gewesen wäre Risperdal Consta zu nehmen. Das wäre nur wirtschaftlicher für die Kasse weil es kein Zusatzentgelt erzeugt. Jedoch wird somit in die Behandlungsfreiheit der Ärzte eingegriffen. Wenn der Arzt indikationsgerecht entschieden hat das ein Pat. mit Paliperidon behandelt hat dann wird der Arzt Gründe dafür haben. Gerade bei Pat. die schon länger auf Paliperidon eingestellt sind, stellt sich mir die Frage warum den Pat. einem unnötigen Risiko einer Medikamentenumstellung aussetzen wenn die Behandlung erfolgreich ist und der Pat. es gut verträgt. Es handelt sich ja immer hin um zwei verschiedene Wirkstoffe bzw. Medikamente. Ich denke nicht das man hier mit dem § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot argumentieren kann.
    Es wurde die letzten Jahre auch immer wieder vorgeschlagen Risperdal Consta in den ZE-Katalog aufzunehmen, jedoch ohne Erfolg.


    Es wäre interessant zu hören wie die Juristen diese Sachlage bewerten. Ich denke die von Ihnen geschilderte Problematik hat Klagepotential.


    Viele Grüße


    Thomas B.

  • Hallo,
    Sie brauchen hier eine handfeste MEDIZINISCHE Begründung warum Sie ein teures ZE verwenden wollen und nicht das günstige Präparat. Gründe der Annehmlichkeit für den Patienten sind keine medizinischen Gründe. Und auch die Verträglichkeit ist es nicht unbedingt, wenn es keine gravierende Nebenwirkungen gibt. Welches Risiko einer Medikamentenumstellung befürchten Sie konkret?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • GutenTag




    siehe auch:


    https://www.aerztezeitung.de/p…ridon-voll-erstatten.html


    Die beiden Wirkstoffe seien qualitativ nicht zu vergleichen und damit in unzulässiger Weise in einer Festbetragsgruppe zusammengefasst worden.




    BSG Urteil vom 17. September 2013 Az. B 1 KR 54/12 R


    Das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 22. Juni 2012 (s.o.) wird aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen



    Siehe insbesondere ab Nr. 32


    https://openjur.de/u/708478.html





    Gruß


    E Rembs

  • Die Frage hier ist, ob die Kasse und damit der jeweilige MDK nur eine sachlich-rechnerische Prüfung durchführt ( wurde richtig kodiert?) oder auch eine Auffälligkeitsprüfung im Hinblick auf die Wirtschaftlickeit.
    Solange sich die Kasse mit der ersten Prüfung begnügt, können ihre Ärzte abrechnen was sie wollen. Falls eine Auffälligkeitsprüfung erfolgt, gilt der Kommentar von Herrn Horndasch. In die Therapiefreiheit der Ärzte wird dabei nicht eingegriffen, weil die Prüfung ja immer retrospektiv erfolgt. Aber in die "Abrechnungsfreiheit" wird massiv eingegriffen...
    Der Terminus der Sozialrichter ist das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten. Die Kasse muss nur die günstigere Variante bezahlen - falls es mehrere medizinische Alternativen gibt, die gleichwertig sind.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Eine medizinische Begründung würde ich unter anderem in der oft fehlenden Medikamenten Compliance von psychiatrischen Patienten sehen. Eine andere medizinische Begründung könnte sein wenn festgestellt wird, dass bei der Metabolisierung von Risperidon zu wenig Paliperidon entsteht (entschuldigen Sie die meine laienhafte Formulierung).


    Das wirtschaftliche Alternativverhalten sehe ich aber nur auf Seite der Kasse, da es für Paliperidon ein ZE gibt und für Risperidon keins und die Kosten in etwa gleich sind. Ein wirtschaftliches Alternativverhalten auf der Seite des Krankenhaus würde ich demnach nur sehen wenn weder Paliperidon noch Risperdal als Depotmedikation zum Einsatz kommt. Jedoch würden damit Behandlungsoptionen dem Patienten verwehrt bleiben.


    Das eine handfeste medizinische Begründung z.B. für Paliperidon vorliegen muss bleibt dabei unbestritten.


    Viele Grüße

  • Hallo zusammen,


    ich habe ein bisschen in den Leitlinien zur Schizophrenie-Behandlung recherchiert. Die sind nicht ganz aktuell, allerdings steht drin, dass man bei ähnlich wirksamen Depot-Neuroleptika auch Faktoren wie Dosierintervall berücksichtigen muss.
    Wenn man also wirklich streng nach Leitlinien behandelt bleiben zur Neueinstellung eigentlich nur Xeplion und Abilify Depot. Die Einstellung auf Risperdal consta wäre eine nicht leitlinienentsprechende Therapie. Leider sind die Ansprechpartner bei den Kassen der Argumentation nicht gefolgt. Ein wichtiger weiterer Faktor ist übrigens, dass es für die Dosierung 150mg Xeplion i.m. gar keine Äquivalenzdosis von Risperdal consta gibt. Auch das beeindruckt weder den MDK noch die Kassen...


    Viele Grüße,
    Paliperidon

  • kurze Zwischenfrage. ist das abilify maintena eigentlich im zusatzkatalog geführt oder ist es dort genauso wie mit risperdal consta?

  • kurze Zwischenbemerkung: wer ein paar höflichkeitsformen beachtet und sich etwas mühe mit der rechtschreibung gibt ist klar im vorteil.

  • @hankey - hier eine kurze Zwischenantwort:
    Paloperidon ist derzeit das einzige Neuroleptikum, das im PEPP-Entgeltkatalog (unbewertete Zusatzentgelte) gelistet wird. Daran wird sich auch 2018 nichts ändern!


    @Suse, sei nicht so hart, ich sag ja auch nichts zur Groß- und Kleinschreibung ;-)