Begründung der Aufnahme wenn OPS nicht im AOP Katalog steht

  • Liebes Forum,


    gemäß BSG Urteil B3 KR28/12 R muss das KH die stationäre Durchführung einer OP aus dem AOP Katalog unabhängig der Kategorie bei Aufnahme begründen.
    Ich habe aber des Öfteren Fälle bei denen mehrere OPS kodiert wurden und nicht alle stehen im AOP Katalog. Beispiel: Kombieingriff Pars plana Vitrektomie und Katarakt-OP oder auch komplexe Vorfußoperationen.
    Die Kasse fordert auch in diesen Fällen eine medizinische Begründung für die stationäre Durchführung an. Kann ich diese mit dem Hinweis OPS xy ist nicht im AOP Katalog enthalten, Begründungspflicht entfällt, ablehnen? :/:/:/


    Vielen Dank für die Rückmeldungen!


    KayHo

  • Sehr geehrter KayHo,


    das Vorgehen der Kassen ist bekannt. Meist hat die Kasse auf den von Ihnen angesprochenen Hinweis nicht reagiert (man sollte ihn dennoch geben, um zu dokumentieren, dass man sich um eine Lösung bemüht). Ich habe in diesen Fällen bereits mehrere Verfahren geführt, die letztlich mit einem Anerkenntnis der Kassen geendet sind, wenn man dem Gericht und der Kasse dargelegt hat, dass sich die Fälle von der Konstellation des BSG-Urteils insofern unterscheiden, als dort eben nur ein OPS (1-275), der im AOP-Katalog gelistet war, kodiert wurde, während es in den strittigen Fällen jeweils mehrere OPS waren, von denen lediglich einer AOP-fähig war (insoweit sollte man allerdings darauf achten, dass die weiteren OPS nicht lediglich unwesentliche Nebenleistungen ohne Auswirkung auf die stationäre Durchführbarkeit beinhalten). Konsequent zu Ende gedacht könnten die Kassen ansonsten in jedem Fall, in dem unter zig OPS auch nur ein AOP-OPS auftaucht, jeweils einen Kurzbericht bzw. eine gesonderte Begründung erwarten, was selbstverständlich nicht gewollt ist. Auch das BSG spricht insoweit von einer "im Regelfall ambulant durchführbaren Versorgung" was auf den Behandlungsfall insgesamt abstellt und nicht lediglich auf einzelne Teilleistungen. Nach den ersten Gerichtsverfahren, wurde das Vorgehen der KK dann jeweils plötzlich angepasst. ;)


    MfG, RA Berbuir

  • Vielen Dank Herr Berbuir !


    Ich probier' mein Glück und informiere die KK, dass die erbrachte Hauptleistung eben nicht AOP-fähig ist. Bin gespannt was passiert...


    MfG KayHo

  • Unser Haus wird mit massenweise dieser Anfragen per DTA bombardiert. Hier sind alle Konstellationen mit dabei:


    So werden für Fälle, in denen nur AOP-Prozeduren kodiert wurden, medizinische Begründungen für die stationäre Abrechnung angefordert, was ich für korrekt halte, aber eben auch für Fälle, in denen wir Mischkodierungen zwischen AOP- und Nicht-AOP-Prozeduren finden oder in denen überhaupt gar keine Prozeduren verschlüsselt sind.


    Der Versuch, die Krankenkasse dazu zu bringen ihr Anfrageverhalten diesbezüglich anzupassen und sich an die Spielregeln zu halten, scheiterte natürlich. Gerichtlich haben wir solche Anfragen allerdings noch nicht geklärt.


    Auf einer Fortbildung hat man den Teilnehmern empfohlen derartige Anfragen immer zu beantworten, um der Mitwirkungspflicht nachzukommen. Auch, wenn es sich eben nicht nur um AOP-Prozeduren handelt.

  • Hallo KayHo,


    bei uns reicht lediglich der Hinweis über DTA/MEBG "der mitkodierte OPS .. befindet sich nicht im AOP Katalog". Es gibt hierzu dann keine weiteren Nachfragen.


    Viele Grüße


    Swa

  • haha,


    wenn es denn so ist... ihr Glück ;)


    Gruß


    Merguet