Nach PrüfvV keine Umsetzung positiver MDK-GA möglich?

  • Guten Morgen,

    die formale "Erweiterung des PA" ist auch so ein ewiger Zankapfel. Im Rahmen von Begehungen wird in der Regel auf die ganze DRG gesehen. Bei Büro-GA wird an der Frage der HD oft vorbeigesehen. Auch bei seltenen völlig offenkundigen Fehlkodierungen der HD wird in den Büro-Gutachten oft stur nur die eine Frage nach der ND oder den VWD-Tagen beantwortet, obwohl aus allen Dokumenten (E-Brief, Verlaufskurven) die Fehlkodierung der HD hervorgeht. Eine nachgelagerte Änderung der HD sollte dennoch möglich sein, immerhin kann dann ja wieder geprüft werden.

    Wir werden in Kürze auch so einen Fall vor das SG bringen...

    Gruß

    merguet

  • Hallo Herr Breitmeier,

    mir ist bis jetzt nicht bekannt, dass im Falle einer alleinigen Vwd-Anfrage zur oGVD-Überschreitung automatisch die DRG mit angefragt sein soll. Oder verstehe ich Sie da falsch?

    Bei einer oGVD-Prüfung verschicke ich in erster Linie die Tageskurven etc., nicht aber sämtliche Unterlagen zu allen die DRG triggernden Sachverhalten.

    Gruß,

    fimuc

  • Hallo fimuc,

    wenn die Frage nach der Überschreitung der OGVD ist, dann kann man schon argumentieren, dass man ja erst schauen muss, ob die OGVD überhaupt stimmt und das geht nur, indem auch die DRG geprüft wird.

    Die Argumentation, dass man bei einer "Hochgruppierung" durch den MDK auch noch die AWP möchte, weil man den Aufwand der Unterlagenübermittlung hatte, finde ich schon etwas "strange". Gibt es da nicht ein BSG-Urteil, welches das auch anders sieht.

    Gruß

    B.W.

  • Hallo,

    aber wäre das Schauen nach der korrekten HD, bzw. DRG nicht originäre Aufgabe des Krankenhauses?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Fimuc,

    Die oGVD ist ja für jede DRG individuell kalkuliert, deshalb muss nach meinem Verständnis hier immer zuerst die maßgebliche DRG und dann die daraus folgende obere Grenzverweildauer geprüft werden. Manchmal löst die richtige DRG somit schon das vermeintliche Verweildauerproblem. ( und natürlich wäre die korrekte DRG im Sinne der Klinik Ihre originäre Aufgabe, aber ...)

    Wenn ihr MDK nur die VWD prüft, beantwortet er m.E. Nicht die gestellte Frage. Es gibt im bundeseinheitlichen Fragensatz der Kassen nämlich sowohl die oGVD Frage als auch solche, die nur auf sekundäre Fehlbelegung ( ohne sachlich-rechnerische Prüfung ) abzielen:

    „War die Krankenhausbehandlung von... bis... erforderlich“?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo,

    dass der MDK im Falle der oGVD-Überschreitung prüfen kann, ob die DRG stimmt, ist ihm ja unbenommen.

    Die entscheidende Frage ist dabei: muss der MDK im Wege einer Prüfauftragserweiterung noch Unterlagen nachfordern, wenn er die DRG prüfen will - oder hätte ich bei der Primärversendung gleich alles beifügen müssen?

    Schließlich gestattet die PrüfvV ja die Verrechnung im streitigen Umfang, wenn die an den MDK versendeten Unterlagen nicht vollständig sind oder ganz fehlen.

    Ansonsten bin ich der Meinung von Herrn Horndasch, dass sinnvollerweise - Fehler können nun einmal passieren - das Krankenhaus vor Unterlagenversendung bzw. Begehungstermin den Fall noch mal rundherum prüfen und ggf. die Rechnung korrigieren sollte.

    Gruß,

    fimuc

  • Hallo Herr Breitmeier,

    unsere Posts haben sich überschnitten.

    Auf die sachlich-rechnerischen Spitzfindigkeiten des BSG will ich hier gar nicht weiter eingehen. Mich interessiert hier erstmal nur, ob für mich bei der Unterlagenversendung die formale Verpflichtung besteht, neben den die Verweildauer darstellenden bzw. begründenden Unterlagen auch alles mitzuschicken, was in irgendeiner Form zum Nachweis der korrekten DRG-Ermittlung erforderlich sein könnte.

    Gruß,

    fimuc

  • „Die entscheidende Frage ist dabei: muss der MDK im Wege einer Prüfauftragserweiterung noch Unterlagen nachfordern, wenn er die DRG prüfen will - oder hätte ich bei der Primärversendung gleich alles beifügen müssen?“

    Wenn es bisher immer gut gegangen ist, weil ihr MDK nur die VWD prüft, brauchen Sie doch Ihr Vorgehen erstmal nicht ändern, würde ich sagen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Ich habe eine kurze Nachfrage: Wie konnte der Gutachter bei einer reinen Fehlbelegungsprüfung ohne Erweiterung der Fragestellung Stellung zur HD nehmen?

    Tja - das müssten Sie den Gutachter fragen. Aber er hat es nunmal getan und wir gehen davon aus, dass der Gutachter über ausreichende Sachkenntnis verfügt - entsprechend haben wir die Rechnungskorrektur vorgenommen, aber selbstverständlich die AWP in Rechnung gestellt. Nicht mehr und nicht weniger! Es bleibt der Kasse ja unbenommen, nach Rechnungsänderung die Hauptdiagnose vom MDK überprüfen zu lassen...

    An alle anderen: im PEPP-System gibt es keine oGVD, sondern nur VD, von daher erhält der Gutachter ohnehin die kompletten Unterlagen. Was er dann damit macht, ob er den Prüfauftrag erweitert (so einen Fall hatten wir übrigens noch nie!) oder "nur" Statements von sich gibt, ist dann letztendlich seine Sache. Jedenfalls geht es stets darum, wie wir mit dem Ergebnis optimal umgehen.

    Schöne Grüße

    Anyway