Nach PrüfvV keine Umsetzung positiver MDK-GA möglich?

  • Hallo zusammen,


    ich habe hier aktuell immer häufiger die Konstellation auf dem Tisch, dass sich eine klassische KK weigert, bei MDK-Prüfungen, die zu Gunsten des KH ausgingen, die entsprechend dem Gutachten geänderte Rechnung des KH zu akzeptieren. Man verweist hier dann auf § 7 Abs. 5 der PrüfvV wonach die Korrekturen nur bis zum Ende der Prüfung bzw. maximal 5 Monate nach Einleitung möglich seien. Das KH hat das Gutachten von der KK zur Kenntnis erhalten, die KK schickt in diesen Fällen allerdings keine Mitteilung nach § 8 sondern verweigert nach Korrektur des KH die Annahme der neuen Rechnung bzw. verrechnet den Mehrbetrag. Ich sehe hier jedoch eigentlich einen Fall von § 10 Satz 3 PrüfvV, den die KK jedoch zu vereiteln versucht. Im Ergebnis würde diese Auslegung ja dazu führen, dass KH für sie positive MDK-GA nicht mehr umsetzen können, dies kann aber doch von den Machern der PrüfvV hoffentlich nicht gewollt gewesen sein...? :huh:


    Wie sind die Erfahrungen der Gemeinde?


    MfG, RA Berbuir

  • Guten Morgen,


    das haben auch wir inzwischen in zahlreichen Fällen, es ist allerdings nur eine Kasse. Irgendwo hier gibt es bereits einen Dialog im Forum dazu.


    Ich halte die Diskussion für völlig absurd. Die Rechnungsänderung ergibt sich direkt aus dem MDK-Verfahren, aus der Prüfung selbst. Selbstverständlich muss die Rechnungskorrektur zeitlich nach der Prüfung liegen, das gilt indes für die Korrektur zu Lasten des KH genau so wie die Korrektur zu Gunsten des KH.


    Einfachste Konstellation: KK prüft die HD. HD ändert sich, aber zugunsten des KH mit Mehrerlös. Kasse weist ab. Haben wir beklagt und gewonnen. Berufung nicht zugelassen, derzeit Nichtzulassungsbeschwerde der Kasse beim LSG.


    Etwas schwieriger: VWD wird geprüft: MDK stellt andere HD mit Relevanz für Liegedauer und Mehrerlös fest: Kasse weist ab. Oder: MDK erweitert den PA, da wir ND zusätzlich geltend machen. Mehrerlös, Kasse weit ab: werden wir beklagen.


    Sollte sich das Ansinnen der Kasse durchsetzen, könnten Rechnungsänderungen nur noch vor der MDK Prüfung erfolgen. Da wollen die hin, weil sie wissen, dass wir die prospektive Gesamtbetrachtung des Falles schon zeitlich kaum leisten können.


    Allerdings könnte man dann mit der gleichen Logik argumentieren, eine Rechnungsänderung wäre gar nicht mehr möglich. Dann muss man gegen die Kasse klagen, denn die darf verrechnen. Eine solche Klage wäre an Absurdität nicht mehr zu überbieten, ist aber vielleicht der Lichtschein am Horizont. Sollte sich die Kasse vor Gericht durchsetzen, muss man diesen Versuch unternehmen. Vll. kippen dann alle Rechnungskorrekturen und wir haben unsere Ruhe (*:)))*)


    Die Kasse argumentiert unsauber mit SG-Urteilen, die andere Konstellationen aufweisen: Hier wurde nach Abschluss des MDK Verfahrens noch einmal eine ganz neue Rechnung gestellt. Ich halte selbst dies im Rahmen der Rechtsprechung (bis Abschluss des Geschäftsjahres, also max 730 Tage) für machbar, es ist noch nicht abschließend bewertet.


    Aber hier wird versucht, das MDK Verfahren zu einem reinen Inkasso-Verfahren für die Kasse umzubauen. Es ist doch völlig irre, dass Änderungen nur noch zu Lasten des KH gehen sollen, aber nie zu dessen Gunsten.


    Alle anderen Kassen machen das nicht mit. Die eine ist auch in allen anderen Belangen keiner konstruktiven Lösung zugänglich und so häufen sich die SG-Verfahren.


    Gruß


    merguet

  • Hallo Herr Berbuir,


    auch unserem Hause gegenüber wurden schon mehrfach Rechnungskorrekturen nach MDK-Gutachten per DTA abgelehnt, sowohl bei für uns positiven als auch bei negativen. Wir haben jeweils darauf hingewiesen, dass es sich um die Korrektur gemäß MDK-Gutachten handelt. Meines Wissens waren die Fälle dann damit geklärt und abgeschlossen. Aber diese Kommunikation mit der KK erfolgte durch die Abrechnungsabteilung im Hause - ich habe keine Kenntnis darüber, dass es im Nachhinein noch weitere Probleme gegeben hätte. Vermutlich haben wir also mehr Glück als Sie.


    Selbstverständlich erwarten die Krankenkassen in einem für sie positiven Fall, dass wir als KH innerhalb von 4 Wochen die entsprechenden Korrekturen des Datensatzes und der Rechnung vornehmen. Und selbstverständlich verschicken sie in einem solchen Fall auch sehr zügig nach Eingang des Gutachtens ihre Leistungsentscheidung. Dass ein KH bei einem für die KK negativen Gutachten gar keine Leistungsentscheidung erhält und auch die entsprechende Korrektur von Datensatz und Rechnung nicht akzeptiert wird, kann auch nach meiner Auffassung nicht im Sinne des Erfinders sein. Hier würden die vereinbarten Regeln nur einseitig angewandt.


    MfG,
    Martin Lennertz

  • Dass ein KH bei einem für die KK negativen Gutachten gar keine Leistungsentscheidung erhält und auch die entsprechende Korrektur von Datensatz und Rechnung nicht akzeptiert wird, kann auch nach meiner Auffassung nicht im Sinne des Erfinders sein.

    Die Variante gibt´s auch: Kasse schickt das GA mit Änderung zu Ihren Gunsten nicht. Sind auch so an die 10 Fälle im Jahr.
    Auch die GA (korrekte Abrechnung), bei denen eine AWP berechenbar wären, erhalten wir nicht immer (so 300 Fälle/Jahr)
    Das können Sie nur mit einer akribischen Verfolgung offener Vorgänge aufspüren.


    Gruß


    merguet

  • Guten Morgen,


    es gibt noch einen Aspekt.


    Wir verlieren die ND (zurecht). Die Kasse verrechnet, auch OK


    Wir stornieren die RECH,und ändern die ENTL.....diese wird aber nicht von der Kasse akzeptiert, da keine Datensatzkorrektur nach 5 Monaten.


    Zufällig steht die gestrichene ND im Morbi-RSA.....vielleicht nur Zufall


    S. Lindenau

  • Guten Morgen,


    in unserem Fall hat der MDK die HD geändert und die neue Rechnung liegt ca. 230€ über dem ursprünglichen Rechnungsbetrag. Die KK hat die Rechnungskorrektur mit oben genannter Begründung abgelehnt. Könnte ich dann nicht die AWP geltend machen?!?


    Muss ich für eine Klage den Leistungsentscheid der KK anfordern, die 11 Monate Gesamtdauer einer Prüfung abwarten oder kann ich sofort klagen?


    Gruß GeRo

  • Hallo,


    bei uns hat eine Kasse nach einem Gutachten, das durch Kodieränderung eine Erhöhung des Rechnungsbetrages um ca. 430 € bewirken würde, einen Leistungsentscheid geschickt, in dem es heißt: "Gutachten hat keine Beanstandungen ergeben". Also zahlen die lieber 300 € statt 430 €... Diese Variante kannten wir bisher nicht.... Bin gespannt, wie auf die Kodieränderung, die wir selbstverständlich umsetzen, reagiert wird. Vermutlich wird sie abgelehnt, da nach Begehung erfolgt. Das hatten wir bei der Kasse bereits.


    Dazu noch eine Frage an merguet zu Ihrer folgenden Aussage:

    Einfachste Konstellation: KK prüft die HD. HD ändert sich, aber zugunsten des KH mit Mehrerlös. Kasse weist ab. Haben wir beklagt und gewonnen. Berufung nicht zugelassen, derzeit Nichtzulassungsbeschwerde der Kasse beim LSG.

    Wären Sie so nett, das Urteil öffentlich zu machen? Ich würde es unserer Kasse gerne präsentieren...


    Gruß,

    S. Brand

  • Guten Morgen,


    gegen das Urteil wurde Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt. Ich melde mich diesbezüglich in den kommenden Tagen.

    Variante für Sie: Die nach oben korrigierte Rechnung UND die AWP berechnen (heißt es da doch: "wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt"). Ja ich weiß, wäre ein Provokation. Wir lassen derartiges.

    Gruß


    merguet

  • Hallo merguet,


    wir machen genau dieses: gnadenlos eine AWP, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat, sondern zu einer Erhöhung. Das ist keine Provokation, denn den Mehraufwand durch die MDK-Prüfung hatten wir ja auf jeden Fall! Aus welchem Grund sollte das "Ergebnisrisiko" des Gutachtens nicht auch beim Auftraggeber liegen?


    Wir haben aktuell auch einen Fall, bei der die Kasse die Rechnungskorrektur nach MDK-Gutachten (zu unseren Gunsten) mit der von RA Berbuir erwähnten Begründung ablehnt. Die Änderung der Hauptdiagnose, die der Gutachter vorgenommen hat war dabei nicht einmal Gegenstand der MDK-Prüfung - hier ging es um eine Fehlbelegungsprüfung ohne Erweiterung des Prüfauftrages!

    Die Verwirkung eines Vergütungsanspruchs des Krankenhauses allein aufgrund eines Prüfauftrages an den MDK ist meines Wissens vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Jenseits dieses Prüfauftrags sind daher Korrekturen innerhalb der üblichen Fristen selbstverständlich möglich. Ich halte es für eine Provokation seitens der Kasse, dass sie dies nicht so sieht! Sollte diese bei ihrer Vorstellung bleiben, werden wir ausgesprochen gerne den Klageweg beschreiten...

  • Hallo Anyway,


    Ich habe eine kurze Nachfrage: Wie konnte der Gutachter bei einer reinen Fehlbelegungsprüfung ohne Erweiterung der Fragestellung Stellung zur HD nehmen?

    Oder ging es um eine oGVD- Prüfung, bei der die DRG Prüfung ja inkludiert ist??

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier