Nach PrüfvV keine Umsetzung positiver MDK-GA möglich?

  • Kurze Info: Habe jetzt testweise 5 (alte) offene Rechnungen mit dem Sachverhalt einem Anwalt zukommen lassen.

    Nach Fristsetzung durch den RA sind alle KK sofort eingeknickt und zahlen inklusive Rechtsanwaltsgebühren.

    So kann man auch Steuergelder verbrennen...

  • Hallo zusammen,

    ein wirklich leidiges Thema mit den Krankenkassen! Folgende Konstellation liegt bei mir vor und ich weiß nicht, ob der Klageweg erfolgsversprechend wäre, weshalb ich um Erfahrungsaustausch bitte.

    MDK prüft Fall (Prüfauftrag VWD)

    MDK stellt fest, dass eine andere HD hätte dokumentiert werden müssen.

    Die VWD ist medizinisch indiziert und wird abgesegnet.

    Ergebnis: Höhere DRG + VWD OK

    Durch die Änderung der HD ist die Rechnung nun um 1.500,€ höher und die Krankenkasse lehnt diese ab, mit Verweis auf "Zustellung Leistungsbescheid, keine Datenkorrektur... etc..."

    Viele Grüße

  • Und beim Versuch der AWP-Abrechnung kriegen sie die Mitteilung, dass das Gutachten ja eine Datenkorrektur angezeigt hat. :D:evil:

    Schöne schizophrene Kassenwelt...

    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Hallo flox069,

    zu dem Thema Rechnungserhöhung durch MDK-Prüfung (höheres ZE, da MDK eine höhere Medikamentendosis errechnet hat) habe ich am 20.11. einen Verhandlungstermin am LSG NRW und werde über das Ergebnis berichten (1. Instanz war positiv fürs KH, der Fall soll aber wohl von der Kasse zum 1. Senat hochgetrieben werden...). In Ihrem Fall könnte allenfalls die Frage aufkommen, ob die Erweiterung des Prüfumfanges durch den MDK zulässig war/angezeigt wurde, was stand denn im Leistungsbescheid der Kasse, hat sie die HD-Änderung akzeptiert? Letztlich ist es aber ganz einfach nicht die ratio legis, dass bei einer Fallprüfung nur negative Ergebnisse für die KH zählen sollen. Wenn man das mit der Unabhängigkeit des MDK Ernst nimmt, muss eine Kasse eben auch mal Eigentore akzeptieren...

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo flox069,

    Die Fragenerweiterung des MDK von einer reinen Auffälligkeits- in eine sachlich-rechnerische Prüfung finde ich problematisch. Etwas grundsätzlich anderes wäre es, wenn die Kasse nach der oGVD gefragt hätte.

    Trotzdem erlaubt die PrüfvV ja im Prinzip Fragenerweiterungen des Gutachters.

    Im Verhältnis Kasse KHS kommt es ja oft auch auf die persönliche Beziehungsebene an. Deshalb meine Frage: Würden Sie bei der konkreten Kasse eine Fragenerweiterung, die zu einem Mindererlös von 1500,-€ führt, auch akzeptieren?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    es besteht meines Erachtens ein allgemeiner Informationsbedarf zur Prüfung der - ich nenne es mal - "Liegedauer".

    Wie ich einem Ihrer Posts (#18) entnehme, gibt es zwei verschiedene Fragestellungen:

    • Frage nach der oGVD (von Ihnen so bezeichnet),
    • Frage nach sekundärer Fehlbelegung (von Ihnen so bezeichnet).

    Dabei ist für mich der Unterschied nicht ersichtlich.

    Können Sie das bitte einmal ausführlicher erläutern? Der bundeseinheitliche Fragensatz ist zumindest mir nicht bekannt. Ich gehe davon aus, dass das anderen auch so geht.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Vielen Dank für die zahlreichen Antworten :)

    Es gibt eine Änderung in dem Fall!

    Nach einem ausgiebigen Telefonat mit der Krankenkasse hat sich das eigentliche Problem in soweit verändert, dass es nur um die späte Entlassmeldung/Schlussrechnung geht. Diese sollte nämlich einen Tag nach Begehung versendet werden und nicht wie in unserem Fall, knapp eine Woche danach.

    Finde gerade nicht die Diskussionsrunde zu dieser Thematik, doch das wurde doch auch schon mal behandelt. Ist die KK hier im Recht?


    RA Berbuir : Über das Ergebnis Ihrer Verhandlung bin ich, trotz der Veränderung in meinem Fall, sehr gespannt!

    Breitmeier : Wir wären auch mit einer Datenkorrektur einverstanden, welche nicht zu unseren Gunsten ausfällt. Man kann sich schließlich nicht nur die Rosinen herauspicken!

  • Guten Morgen,

    halten wir zunächst fest: Das Verhalten dieser Kassen (es sind derzeit 2) ist zum Erbrechen.

    Die Erweiterung des PA kann jederzeit eigenständig durch den MDK erfolgen. Warum auch nicht. Insbesondere bei groben Fehlern ist das auch nachvollziehbar. In den seltenen Fällen, bei denen das zugunsten des KH ausgeht, müsste das einfach akzeptiert werden.

    Ältere MDK Gutachten vertreten übrigens nicht selten die Auffassung, dass zu jeder Prüfung einer sek. FB bei OGV-Überschreitung immer eine orientierende Prüfung der DRG gehört, da sich u.U. mit einer geänderten DRG auch die Liegedauer ändert.

    Derlei Regeln sind (glücklicherweise) im Detail nicht festgeschrieben.

    merguet

  • Hallo zusammen,

    @flox: Wenn Sie auch negative Fragenerweiterungen akzeptieren dürfen Sie im positiven Fall m.E. Das Gleiche erwarten. Ob die Rechnung nun 1 Tag oder 1 Woche danach geändert wird, finde ich irrelevant- den Unterschied macht die PrüfvV m.W. nicht.

    @ medman2: Es gibt bundesweit 22 Abschliessende Kranzfragen ( s. z.B. : https://mdk-nord.de/Infos_für_Krankenkassen/Documents/a44sfb-sv-kranz_20150219.pdf), die die Kassen auswählen können. Dabei wird aus gutem Grund zwischen reinen Verweildauer- Fragen einerseits (1,3,7) und kombinierten Fragen nach DRG und VWD ( z.B. 4,5,6) unterschieden.

    Wie auch merguet schrieb ist die untere und obere Grenzverweildauer explizit von der zugrundeliegenden DRG abhängig. Eine echte Aussage zur oGVD ohne Prüfung der korrekten DRG ist unmöglich.

    Darauf bezog sich meine Frage: Wenn nur Frage 3 gestellt wurde, ist eine Kodieränderung natürlich eine Prüferweiterung. Falls aber Frage 4 gestellt wurde, ist die Kodierprüfung nach meinem Verständnis immer inkludiert.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo medman2,

    Das ist mir nicht bekannt. Ich wüsste aber auch nicht, warum die Fragen mit den KHS bisher hätten abgestimmt werden sollen. In Zukunft beim MD mag das anders sein...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier