Nach PrüfvV keine Umsetzung positiver MDK-GA möglich?

  • Hallo RoKu,


    wir sind noch eine Stufe davor: Was beeinhalten die "Kranzfragen"? Da bedarf es eines einheitlichen Verständnisses. Das verlangt entweder nach entsprechender Konsentierung mit allen Seiten oder nach eindeutigen "Kranzfragen".


    Der MDK ist ohnehin nicht an die Fragestellung gebunden. Er kann diese auch erweitern. Das ist dann anzuzeigen, damit das KH auch die Möglichkeit hat, entsprechende Unterlagen zur Verfügung zu stellen.


    Aber zunächst ist zu klären: Was ist mit der Fragestellung gemeint?


    Viele Grüße


    Medman2

  • medman2, ich denke, dass ich das Problem schon richtig verstanden habe.


    Ich wollte mit meinem Betrag nur sagen, dass sich aus meiner Sicht, bleiben wir jetzt bei Frage 04, keine Notwendigkeit einer Kodierprüfung ergibt. Ich sehe es auch so, dass allein die Liegedauer oberhalb der oGVD der abgerechneten DRG zu prüfen ist. Die kodierte DRG wird als korrekt angesehen. Ansonsten muss die Kasse auch einen Prüfgrund und eine Kranzfrage bezüglich der DRG übermitteln.


    Aber das ist, wie eigentlich immer, nur eine Ansicht von vielen.


    Viele Grüße

    RoKu

  • @ Roku: Ich teile Ihre Ansicht nicht, sondern erwarte bei der Frage nach u oder oGVD immer eine komplette Prüfung von DRG und der ( danach ggf ) noch strittigen Grenzverweildauer.

    Eine Prüfung auf ambulant würde aber bei dieser Frage z.B. ausscheiden.

    Eine andere Interpretation ist mir nicht möglich, da es ja im Datenkranz die gleichberechtigte Frage nur nach der Verweildauer gibt (Frage 03).

    Die Prüfgegenstande sind ja in der PrüfvV nur beispielhaft und nicht abschließend erwähnt. Es würde demnach ein Prüfgegenstand reichen.


    @ medman2: Sie schreiben: „ Ihrem Verständnis folgend müsste dann zunächst immer eine vollständige Prüfung der Kodierung, und zwar in beide Richtungen (zugunsten und zulasten von KK und KH), erfolgen. Ein derartiges Vorgehen ist für mich nicht ersichtlich“.

    Satz 1 ist völlig korrekt und wird bei uns auch regelhaft so gehandhabt. Natürlich sehe ich auch MDK Gutachten, in denen die Kodierung nicht explizit geprüft wird ( ob aus Überzeugung, Unwissenheit oder Zeitdruck weiss ich natürlich nicht), aber in der Mehrzahl der Fälle wird zuerst die DRG geprüft.

    Und selbstverständlich resultieren auch Konstellationen, in den durch Um- oder Nachkodierung teurere DRG´s resultieren. In einem Fall aus 2019 resultierte durch Nachkodierung von Beatmungsstunden ein Mehrerlös von 16.000€, den die Kasse auch akzeptierte.

    Da viele Klinikmitarbeiter ja vor Rechnungsstellung selber groupen, insbesondere bei einer oGVD Überschreitung, fallen die Kodieränderungen häufiger zulasten des KHS aus, aber eben nicht immer.

    Wenn Sie so eine Erscheinung bisher tatsächlich gar nicht gesehen haben, könnte das an Ihrer „optimalen Kodierung“ oder einer suboptimalen Gutachtertätigkeit liegen...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,


    an unserer "optimalen Kodierung" liegt es sicher nicht ;-)


    Auch wir haben bisweilen (selten) Gutachten zu unserem Vorteil. Dass ich so etwas nicht erlebt habe, wurde von mir nicht gesagt.


    Bei einer beauftragten Verweildauerprüfung müsste gemäß Ihrem Verständnis immer (!) eine "Komplettprüfung" erfolgen.

    Tatsächlich stellt sich dies unterschiedlich dar. Oft, nicht immer, erfolgt eine Prüfung der Hauptdiagnose, bisweilen auch eine Prüfung der Nebendiagnosen. Eine stringente Vorgehensweise ist für mich nicht ersichtlich.


    Insbesondere ist für mich nicht nachvollziehbar, dass regelhaft in beide Richtungen geprüft wird. Mein Eindruck ist, dass weit überwiegend in eine Richtung geprüft wird. Das vereinzelte Vorkommen auch positiver Prüfergbnisse für uns widerlegt dies nicht. Es gibt eben nicht nur Gutachter, die nur undidrektional prüfen.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo medman2,


    Nicht ersichtlich und nicht gesehen liegt in der Wortbedeutung ja sehr nah beieinander.

    Und nochmal: Bei einer Verweildauerprüfung muss nicht immer eine „Komplettprüfung“ erfolgen, bei einer oGVD Prüfung schon.

    Dass das Vorgehen nicht stringent ist, finde ich auch bedauerlich. Eine isolierte Prüfung der HD oder ND´s halte ich dem Kontext auch nicht für zweckmäßig.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,


    Ihr (!) Verständnis der Fragen will ich nicht in Zweifel ziehen.


    Allerdings ist auch ein anderes Verständnis möglich (und das ist kein "Taschenspielertrick"). Ein Indiz dafür ist z.B. die nicht einheitliche Vorgehensweise seitens des MDK. Insowiet sind die Fragen eben nicht "eindeutig".


    Da eine präzise(re) Formulierung der Fragen möglich ist, sind die Vereinbarungen der PrüfvV nicht erfüllt.

    Von daher wäre es sinnvoll, die Fragen mit den Leistungserbringern abzustimmen (s. Ihr #44).


    Übrigens sind die Fragen eigentlich von den Kassen zu stellen, nicht vom MDK.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo medman2,

    Selbstverständlich werden die Fragen von den Kassen gestellt, den Letzten Satz ihres Posts verstehe ich nicht recht. Und weil die Kassen die Fragen stellen, sehe ich auch kein Abstimmungspotential mit den KHS.

    Aufgabe und Selbstverständnis eines ( zukünftig noch unabhängigeren) MD‘s sollte es aber sein, unabhängig von der Frage der Kasse immer die korrekte Abrechnung vorzuschlagen.

    Die Selbstverwaltungspartner haben dies in der PrüfvV auch genauso vorgesehen und z.B. einen einzigen Prüfgegenstand dafür als ausreichend erachtet.

    Wenn positive MDK Gutachten dann nicht von einzelnen Kassen umgesetzt werden ( s. Ausgangspunkt der Diskussion) halte ich das für genauso schlecht, wie wenn einzelne KHS fehlerhafte Abrechnungen nur mit Verweis auf eine vermeintliche Überschreitung der Frage retten wollen.

    Ökonomische Partikularinteressen sind in diesem System verständlich, dürfen aber einen ärztlichen Gutachter nicht beeinflussen oder binden.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    nach Ihrem Post #42 sind die Kranzfragen vom MDK vorgegeben, d.h. der MDK gibt die Formulierung dessen vor, was die Kassen fragen können. Eigentlich müssten die Kassen das vorgeben. Allerdings kann ich dieses Vorgehen im Rahmen einer Standardisierung duchaus nachvollziehen.


    Sicher ist es auch aus Ihrer Sicht sinnvoll, wenn sowohl der Fragende (KK), als auch der Befragte (MDK), als auch der Geprüfte (KH), der die Unterlagen entsprechend zur Verfügung stellen muss, ein einheitliches Verständnis der Frage(n) haben. Anosnsten treten vermeidbare Fehler auf.

    Aus diesem Grund ist die Vereinbarung, den Prüfgegenstand so konkret wie möglich mitzuteilen, sinnvoll. Infolge allfälliger sprachlicher Unschärfen wäre es aus meiner Sicht außerdem sinnvoll, wenn die Kranzfragen - egal ob vom MDK oder von KK erstellt - auch mit den Leistunsgerbringern abgestimmt würden, um Missverständnisse zu vermeiden. Dies wäre im Übrigen ein Vorgehen, welches § 1 S. 2 der PrüfvV Rechnung tragen würde.


    Wenn keine Abstimmung erfolgt ist und auch der Prüfgegenstand nicht möglichst konkret benannt ist, geht dies zu Lasten der KK, da diese in der Bringschuld ist.


    Auch wenn in der PrüfvV mit "den Prüfgegenstand" der Singular gewählt wurde, verstehe ich dies so, dass damit bei mehreren Prüfgegenständen alle gemeint sind. Anderes ist nicht sinnvoll und wenn es so wäre, wie es Ihrer Meinung nach ist (die Benennung eines einzigen Prüfgegenstandes sei ausreichend), müsste dort stehen "eines Prüfgegenstandes". Dieser Punkt ist z.B. auch eine typische sprachliche Unschärfe.


    Eine Überschreitung der Frage kann es gar nicht geben, da der MDK gemäß PrüfvV nicht auf den Prüfgegenstand beschränkt ist. Es ist nur erforderlich, dass dem Krankenhaus die Möglichkeit eingeräumt wird, entsprechende Unterlagen bereitzustellen.

    Wir nennen mal einen Prüfgegenstand - um in Ihrer Auffassung zu bleiben -, prüfen dann aber Weiteres, und wenn das KH dazu a priori keine Unterlagen bereit gestellt hat, hat es eben Pech gehabt, ist sicher kein adäquates Vorgehen.

    Ökonomische Partikularinteressen ... dürfen aber einen ärztlichen Gutachter nicht beeinflussen oder binden.


    Ja, ja, ja, genau das ist es!


    Viele Grüße


    Medman2

  • Auch wenn in der PrüfvV mit "den Prüfgegenstand" der Singular gewählt wurde, verstehe ich dies so, dass damit bei mehreren Prüfgegenständen alle gemeint sind. Anderes ist nicht sinnvoll und wenn es so wäre, wie es Ihrer Meinung nach ist (die Benennung eines einzigen Prüfgegenstandes sei ausreichend), müsste dort stehen "eines Prüfgegenstandes". Dieser Punkt ist z.B. auch eine typische sprachliche Unschärfe.


    Eine Überschreitung der Frage kann es gar nicht geben, da der MDK gemäß PrüfvV nicht auf den Prüfgegenstand beschränkt ist. Es ist nur erforderlich, dass dem Krankenhaus die Möglichkeit eingeräumt wird, entsprechende Unterlagen bereitzustellen.

    Wir nennen mal einen Prüfgegenstand - um in Ihrer Auffassung zu bleiben -, prüfen dann aber Weiteres, und wenn das KH dazu a priori keine Unterlagen bereit gestellt hat, hat es eben Pech gehabt, ist sicher kein adäquates Vorgehen.

    Hallo medman 2,

    Zum 1. Absatz: Die eindeutige Formulierung der Selbstverwaltungspartner im Singular lässt Ihre Auffassung für mich nicht justiziabel erscheinen. Die Kasse kann zwar mehrere Prüfgegenstände benennen, aber ein einziger reicht eben, um das Prüfverfahren einzuleiten.

    Ich kenne auch keine Urteile, in denen diese Thematik eine entscheidende Rolle spielt.

    Vielleicht ist diese Diskussion eher theoretischer Natur?


    Zum 2. Absatz: Da gebe ich Ihnen völlig recht.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier