Nach PrüfvV keine Umsetzung positiver MDK-GA möglich?

  • Hallo Herr Breitmeier,

    wenn man alle "Kranzfragen" kennt, mag das Verständnis der Fragen in der von Ihnen genannten Weise plausibel sein. Eindeutig in dieser Weise zu verstehen sind die Fragen jedoch nicht. So kann z.B.

    • "04 War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet? "

    bedeuten,

    • dass zunächst die DRG insgesamt geprüft wird, um vorgängig die oGVD festzulegen, danach dann die Liegedauer im Hiblick auf die zutreffende DRG
    • oder aber auch, dass die Liegedauer oberhalb der oGVD der kodierten DRG zu prüfen ist, mithin nicht, ob die kodierte DRG zutreffend ist.

    Die Frage

    • "03 Bestand die Notwendigkeit der vollstationären KH-Behandl. nach § 39 SGB V für die Dauer vom ... bis …?"

    steht dem nicht entgegen, da es auch DRG's gibt, die keine oGVD haben.

    Die Frage

    • "10 Ist die DRG korrekt?"

    ist für sich betrachtet regelhaft implizit in der Frage nach Neben- oder Hauptdiagnosen enthalten.

    Solange die Fragen in der von Ihnen genannten Sichtweise nicht mit den Leistungserbringern konsentiert sind, gilt die PrüfvV. Danach hat die Krankenkasse "den Prüfgegenstand ... so konkret wie möglich mitzuteilen".

    Und genau das gewährleisten die Kranzfragen eben nicht.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo medman2,

    Die Frage 04 ist für mich eindeutig so zu verstehen, dass zuerst die zugrundeliegende DRG geprüft werden muss und erst danach die VWD. In einem Teil der Fälle resultiert nämlich nach einer DRG Korrektur gar keine oGVD mehr.

    Diese Sichtweise wird auch mehrheitlich von Kassen und KHS geteilt.

    Letztlich geht es mir darum, die richtige DRG abzurechnen. Taschenspielertricks mag ich nicht, egal von welcher Seite.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    Ihrem Verständnis gemäß "so konkret wie möglich" müsste es heißen:"Ist die DRG in Gänze korrekt kodiert und war die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet".

    Für mich nicht verständlich ist, dass die offenbar vom MDK formulierten "Kranzfragen" so unpräzise sind, wo doch an anderer Stelle Filigranexegese betrieben wird.

    Es wird übrigens nicht immer die Hauptdiagnose geprüft, wobei ja auch allein die Hauptdiagnose nicht nur die DRG bestimmt.

    Ihrem Verständnis folgend müsste dann zunächst immer eine vollständige Prüfung der Kodierung, und zwar in beide Richtungen (zugunsten und zulasten von KK und KH), erfolgen. Ein derartiges Vorgehen ist für mich nicht ersichtlich.

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (26. September 2019 um 21:53)

  • Hallo Forum,

    wenn jedes Mal eine vollumfassende Prüfung des Behandlungsfalls, ebenso gibt es ja auch noch eine untere Grenzverweildauer, die von der DRG abhängig ist, im Sinne des Erfinders wäre, bräuchte man wieder überhaupt keinen Prüfgrund und auch keine Kranzfragen mehr.

    Ich sehe also auch eine enge Bindung des MDK an den genannten Prüfgrund und die übermittelten Kranzfragen. Ansonsten muss eben eine Erweiterung angezeigt werden.

    Viele Grüße

    RoKu

  • Hallo RoKu,

    wir sind noch eine Stufe davor: Was beeinhalten die "Kranzfragen"? Da bedarf es eines einheitlichen Verständnisses. Das verlangt entweder nach entsprechender Konsentierung mit allen Seiten oder nach eindeutigen "Kranzfragen".

    Der MDK ist ohnehin nicht an die Fragestellung gebunden. Er kann diese auch erweitern. Das ist dann anzuzeigen, damit das KH auch die Möglichkeit hat, entsprechende Unterlagen zur Verfügung zu stellen.

    Aber zunächst ist zu klären: Was ist mit der Fragestellung gemeint?

    Viele Grüße

    Medman2

  • medman2, ich denke, dass ich das Problem schon richtig verstanden habe.

    Ich wollte mit meinem Betrag nur sagen, dass sich aus meiner Sicht, bleiben wir jetzt bei Frage 04, keine Notwendigkeit einer Kodierprüfung ergibt. Ich sehe es auch so, dass allein die Liegedauer oberhalb der oGVD der abgerechneten DRG zu prüfen ist. Die kodierte DRG wird als korrekt angesehen. Ansonsten muss die Kasse auch einen Prüfgrund und eine Kranzfrage bezüglich der DRG übermitteln.

    Aber das ist, wie eigentlich immer, nur eine Ansicht von vielen.

    Viele Grüße

    RoKu

  • @ Roku: Ich teile Ihre Ansicht nicht, sondern erwarte bei der Frage nach u oder oGVD immer eine komplette Prüfung von DRG und der ( danach ggf ) noch strittigen Grenzverweildauer.

    Eine Prüfung auf ambulant würde aber bei dieser Frage z.B. ausscheiden.

    Eine andere Interpretation ist mir nicht möglich, da es ja im Datenkranz die gleichberechtigte Frage nur nach der Verweildauer gibt (Frage 03).

    Die Prüfgegenstande sind ja in der PrüfvV nur beispielhaft und nicht abschließend erwähnt. Es würde demnach ein Prüfgegenstand reichen.

    @ medman2: Sie schreiben: „ Ihrem Verständnis folgend müsste dann zunächst immer eine vollständige Prüfung der Kodierung, und zwar in beide Richtungen (zugunsten und zulasten von KK und KH), erfolgen. Ein derartiges Vorgehen ist für mich nicht ersichtlich“.

    Satz 1 ist völlig korrekt und wird bei uns auch regelhaft so gehandhabt. Natürlich sehe ich auch MDK Gutachten, in denen die Kodierung nicht explizit geprüft wird ( ob aus Überzeugung, Unwissenheit oder Zeitdruck weiss ich natürlich nicht), aber in der Mehrzahl der Fälle wird zuerst die DRG geprüft.

    Und selbstverständlich resultieren auch Konstellationen, in den durch Um- oder Nachkodierung teurere DRG´s resultieren. In einem Fall aus 2019 resultierte durch Nachkodierung von Beatmungsstunden ein Mehrerlös von 16.000€, den die Kasse auch akzeptierte.

    Da viele Klinikmitarbeiter ja vor Rechnungsstellung selber groupen, insbesondere bei einer oGVD Überschreitung, fallen die Kodieränderungen häufiger zulasten des KHS aus, aber eben nicht immer.

    Wenn Sie so eine Erscheinung bisher tatsächlich gar nicht gesehen haben, könnte das an Ihrer „optimalen Kodierung“ oder einer suboptimalen Gutachtertätigkeit liegen...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    an unserer "optimalen Kodierung" liegt es sicher nicht ;)

    Auch wir haben bisweilen (selten) Gutachten zu unserem Vorteil. Dass ich so etwas nicht erlebt habe, wurde von mir nicht gesagt.

    Bei einer beauftragten Verweildauerprüfung müsste gemäß Ihrem Verständnis immer (!) eine "Komplettprüfung" erfolgen.

    Tatsächlich stellt sich dies unterschiedlich dar. Oft, nicht immer, erfolgt eine Prüfung der Hauptdiagnose, bisweilen auch eine Prüfung der Nebendiagnosen. Eine stringente Vorgehensweise ist für mich nicht ersichtlich.

    Insbesondere ist für mich nicht nachvollziehbar, dass regelhaft in beide Richtungen geprüft wird. Mein Eindruck ist, dass weit überwiegend in eine Richtung geprüft wird. Das vereinzelte Vorkommen auch positiver Prüfergbnisse für uns widerlegt dies nicht. Es gibt eben nicht nur Gutachter, die nur undidrektional prüfen.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo medman2,

    Nicht ersichtlich und nicht gesehen liegt in der Wortbedeutung ja sehr nah beieinander.

    Und nochmal: Bei einer Verweildauerprüfung muss nicht immer eine „Komplettprüfung“ erfolgen, bei einer oGVD Prüfung schon.

    Dass das Vorgehen nicht stringent ist, finde ich auch bedauerlich. Eine isolierte Prüfung der HD oder ND´s halte ich dem Kontext auch nicht für zweckmäßig.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    Ihr (!) Verständnis der Fragen will ich nicht in Zweifel ziehen.

    Allerdings ist auch ein anderes Verständnis möglich (und das ist kein "Taschenspielertrick"). Ein Indiz dafür ist z.B. die nicht einheitliche Vorgehensweise seitens des MDK. Insowiet sind die Fragen eben nicht "eindeutig".

    Da eine präzise(re) Formulierung der Fragen möglich ist, sind die Vereinbarungen der PrüfvV nicht erfüllt.

    Von daher wäre es sinnvoll, die Fragen mit den Leistungserbringern abzustimmen (s. Ihr #44).

    Übrigens sind die Fragen eigentlich von den Kassen zu stellen, nicht vom MDK.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo medman2,

    Selbstverständlich werden die Fragen von den Kassen gestellt, den Letzten Satz ihres Posts verstehe ich nicht recht. Und weil die Kassen die Fragen stellen, sehe ich auch kein Abstimmungspotential mit den KHS.

    Aufgabe und Selbstverständnis eines ( zukünftig noch unabhängigeren) MD‘s sollte es aber sein, unabhängig von der Frage der Kasse immer die korrekte Abrechnung vorzuschlagen.

    Die Selbstverwaltungspartner haben dies in der PrüfvV auch genauso vorgesehen und z.B. einen einzigen Prüfgegenstand dafür als ausreichend erachtet.

    Wenn positive MDK Gutachten dann nicht von einzelnen Kassen umgesetzt werden ( s. Ausgangspunkt der Diskussion) halte ich das für genauso schlecht, wie wenn einzelne KHS fehlerhafte Abrechnungen nur mit Verweis auf eine vermeintliche Überschreitung der Frage retten wollen.

    Ökonomische Partikularinteressen sind in diesem System verständlich, dürfen aber einen ärztlichen Gutachter nicht beeinflussen oder binden.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier