Ablehnung vorstationärer Vergütung

  • Liebes Forum,


    die Abrechnung vorstationärer Behandlungen wird immer mehr erschwert. Wie gehen Sie mit Ablehnungen mit einer im Anhang befindlichen Begründung um?
    Vielen Dank für zahlreiche Antworten! ;)


    Viele Grüße

  • Hallo,


    ohne zu wissen, um welche Behandlung es geht, ist das nicht zu beantworten. Wenn es sich tatsächlich um eine Leistung handelt, die üblicherweise ambulant zu erbringen ist und die Frage einer stationären Behandlung tatsächlich schon nach dem ersten Blick (ehrlicherweise) nicht im Raum stand, dann ist die Begründung der Kasse nachvollziehbar. Es gibt jedenfalls tatsächlich entsprechende BSG-Urteile (z.B. hier, insbesondere Randnummer 21)


    Gruß

  • Hallo!


    Glücklicherweise haben wir bisher keine Probleme mit solchen Ablehnungen.
    Von der Argumentation her kann ich mich GW nur anschließen.
    Persönlich finde ich dies jedoch sehr paradox. Bei MDK-Prüfungen bezüglich der Verweildauer heißt es oft beim Aufnahmetag (zumindest bei uns), die Blutentnahmen, CT/MRT, Echo etc. hätten vorstationär erfolgen können. Wenn man dem Vorschlag folgt, kann die KK jedoch wie im obigen Beispiel argumentieren, dass dies ambulant möglich gewesen wäre. Es gibt dann fast gar keine Indikationen mehr für eine vorstationäre Behandlung, weil inzwischen fast alles ambulant abgewickelt werden kann. Dann ist die vorstationäre Behandlungsmöglichkeit eigentlich überflüssig. Und ich bin mir nicht sicher, ob das im Sinne des Erfinders ist.


    Gruß
    wurmilein

    Manchmal bist du die Taube und manchmal das Denkmal. :whistling:

  • Hallo,


    die vorstationäre Behandlung um die "Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären" ist vorgesehen für Fälle, bei denen der niedergelasse Arzt zumindest differentialdiagnostisch eine krankenhausbehandlungsbedürftige Diagnose annimmt und deshalb den Patienten einweist. In der Notaufnahme stellt sich dann - ggf. nach weiterer (z.B. radiologischer oder laborchemischer) Diagnostik - heraus, dass sich dieser Verdacht nicht bestätigt und eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist.


    Mir würden schon eine Reihe von Beispielen dazu einfallen, aber natürlich gibt es auch eine Grauzone zur ambulanten Notfallabrechnung.


    Gruß

  • Hallo zusammen,


    etwas Neues aus dem Bereich der Ablehnungen bei vorstationärer Behandlung.


    Patienten kommen per Rettungswagen in das Krankenhaus gefahren, eine stationäre Aufnahme ist nicht erforderlich, weshalb sie wieder "entlassen" werden. Die Krankenkasse lehnt diesen Fall, trotz Vorlage des RTW-Protokolls, ab und verweist auf die ambulante Notfallversorgung.


    Dies betrifft mehrere Krankenkassen und unterschiedliche Diagnosen. Zum einen haben wir beispielsweise Frustrane Kontraktionen ab 37 oder mehr SSW oder die Hyperventilation.


    Habt ihr ähnliche Probleme und wie verfahrt ihr damit?

  • Selbstverständlich haben wir ähnliche Probleme. Die Notfallbehandlung ist ein reicher Fundus für absurde Ablehnung der Finanzierungsverantwortung. Eine systematische Bearbeitung lässt sich kaum entwickeln, da gerade in der NF-Behandlung die individuelle Situation des Patienten sehr im Vordergrund steht.

    Gruß


    merguet

  • Hallo flox069,

    Hier dürfte das Problem ein formales sein: Vorstationäre Behandlung kann nach dem Wortlaut von §115a SGB V nur dann in Betracht kommen, wenn der Pat von einem Vertragsarzt ins Krankenhaus eingewiesen wurde. Da hilft das RTW Protokoll nur bedingt.

    Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

    1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder...„


    Und in Ihrem Sonder-Beispiel mit den frustranen Geburtswehen wird die Versicherte darüberhinaus im Regelfall „zur Entbindung“ eingewiesen. Entbindungspflege ist aber keine Krankenhausbehandlung, so dass in solchen Fällen m.E. Eine vorstationäre Abrechnung nie in Betracht kommt.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo,

    die Kassen haben sich zu dem Thema immer weiter ins Formale zurückgezogen! Sogar Kassen denen man vorher erklären konnte, dass eine NotARZTeinweisung ja eine ärztliche Einweisung sei, beharren jetzt auf einem offiziellen Einweisungsschein, den aber ein Notarzt nicht ausstellt, (sondern einen großen doppelseitigen Bogen der oft viel mehr Information und VorTherapie(und sei es wenigstens ein Versuch)-belege enthält und die stationäre Einweisung meines Erachtens sogar mehr begründet als es ein Haufen "normaler" Einweisungscheine tut). Nur RTW ohne Notarzt ist dann ja noch schwieriger. Es gibt oder besser gab noch bis letztes Jahr eine Zeit, da hat eine Abrechnungsfirma(die mehrere Kassen betreut) erst nach der Kasse des Patienten gefragt und sagten dann vorstationär ok oder eben nein bei dieser Kasse geht das nicht mehr...

    alles klar!?!

    und formell?...was will man denn machen? Einzelklagen? spätestens beim BSG heißt es doch "formal u.s.w" Eigentlich muss man sauer sein auf die die DKG, die müsste ein so wichtiges Thema schon längst für alle Häuser in Deutschland duchgefechtet haben, als Schadenersatz für alle anderen Drangsalierungen (z.B. FZF bei theoretischer Beurlaubung bis sonst wie lang, etc.)

    Es ist die Ohnmacht und der Frust der immer mehr an einem zerrt...


    aber so ist die Situation. Hat schon jemand sowas offziell beklagt? (also mit NA meine ich)



    MfG


    rokka